喉罩全麻复合臂丛阻滞在老年人肱骨外科颈粉碎性骨折手术中的应用

【摘要】　目的：探讨喉罩全麻复合臂丛阻滞在老年人肱骨外科颈粉碎性骨折手术中的可行性和优点。方法：选择ASAⅠ级～Ⅱ级肱骨外科颈粉碎性骨折接受手术治疗的老年患者60例，随机分为两组：A组（n=30）采用常规单纯臂丛神经阻滞，B组（n=30）采用喉罩全身麻醉复合臂丛阻滞。观察并记录两组患者麻醉前、麻醉后15　min、手术中、苏醒时的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）变化、麻醉效果、术中总出血量及出现并发症（呼吸抑制、术中知晓、烦躁）的概率。结果：B组麻醉效果明显优于A组，术中总出血量及并发症的发生率也明显少于A组，差异有统计学意义（P

【关键词】　肱骨外科颈粉碎性骨折；　臂丛神经阻滞；　喉罩；　全身麻醉；　老年人

肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3　cm，是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位，容易发生骨折，且以老年人居多。其中约85％为粉碎性骨折，复位困难，固定复杂。常规单纯臂丛神经阻滞下手术患者易出现麻醉不完善，加氯胺酮、芬太尼等辅助药后效果仍不明显，且不良反应增多，给手术带来了极大的风险。喉罩作为一种集面罩和气管插管优点一体的辅助呼吸的通气装置，其操作方便、迅速，无需喉镜插入，无需暴露声门，不进入气管，避免了对气管及喉头的机械损伤，对血流动力学影响小，应激反应弱。本研究采用臂丛复合喉罩全身麻醉，取得了满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　选择ASA分级Ⅰ级～Ⅱ级，接受手术治疗肱骨外科颈骨折的老年患者60例。随机分为两组：A组麻醉采用常规单纯臂丛神经阻滞（n=30），B组麻醉采用喉罩全麻复合臂丛阻滞（n=30）。两组患者的一般情况如年龄、身高、体重、性别及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2　麻醉方法　术前肌注地西泮10　mg，患者入室后开放静脉输液通道，监测无创血压、心率、心电图和血氧饱和度。A组患者仰卧去枕，头偏向对侧，手臂贴体旁，确定前、中斜角肌间的肌间沟。消毒后，用22号穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血或脑脊液，注入1%盐酸利多卡因+0.375%盐酸罗哌卡因20～25　ml，边注射边回抽，以防药物误入血管或蛛网膜下腔。B组操作过程分两步，第一步同A组，麻醉平面出现后静脉注射咪达唑仑0.05～0.1　mg/kg，丙泊酚1～2　mg/kg，芬太尼1～2　μg/kg，维库溴铵0.1　mg/kg后置入喉罩，行机械通气，术中间断静脉注射维库溴铵和调整七氟醚吸入浓度维持麻醉。

1.3　观察指标　观察并记录两组患者麻醉前、麻醉后15　min、手术中和苏醒时的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）变化、麻醉效果、术中总出血量、肌肉松弛程度及出现并发症（呼吸抑制、术中知晓、烦躁）的概率。麻醉效果判定标准：Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者略感疼痛，辅以神经安定镇痛药后能安静入睡；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：疼痛难忍，需改变麻醉方式方能完成手术（Ⅰ、Ⅱ级均为有效），肌肉松弛程度难于判定。

1.4　统计学处理　采用SPSS　17.0软件进行数据统计处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用　字2检验，P

2　结果

B组患者麻醉后15　min、手术中和苏醒时的血压（MAP）、心率（HR）均显著低于A组，而血氧饱和度（SpO2）明显高于A组，比较差异有统计学意义（P

3　讨论

肩部及锁骨部位的神经支配是由颈丛及臂丛双重支配，肩部的神经支配为C3～C6神经根，颈丛的浅丛（C3～C4）支配锁骨上神经，分布于胸前臂上部和三角肌上部的皮肤，而深丛主要支配头颈和胸肩的前面和侧面的区域，其余部位由来自臂丛神经的腋神经（C4～C6），肩胛深神经（C5）和肩胛上神经（C5～C6）支配[1]，根据解剖特点肱骨外科颈手术应阻滞C3～C6。单纯的肌间沟臂丛神经阻滞，由于传统臂丛神经阻滞为盲探法，老年患者体表脂肪增多，颈肩部肌肉萎缩等影响臂丛神经阻滞定位[2]，使得C4神经所支配的一部分区域未阻滞或阻滞不全，效果常不理想，术中患者出现疼痛，生命体征变化较大，需加用镇痛、镇静药或改变麻醉方式，不仅增加了麻醉的风险，也给麻醉管理带来了很多不便。另外，由于接受手术的患者大都为老年人，各脏器功能减退，代偿能力差，对麻醉的耐受和术中的管理提出了更高的要求。为了使麻醉效果更加确切以及生命体征更加平稳，笔者在临床工作中采用先行臂丛神经阻滞再复合喉罩全麻的方法，取得了良好的效果。肩关节周围血管神经众多，无法应用止血带，手术难度较大，对神经阻滞的效果要求更高。在肌间沟相当于第5颈椎横突水平注药，不仅可以阻滞C5～C7神经根，满足肩锁关节和其深部组织的麻醉要求；同时由于药物的扩散作用，也可以阻滞颈丛的C4神经根，使得麻醉效果更加完善[3]。

喉罩作为一种集面罩和气管插管优点于一体的通气装置[4]，由于避免了喉镜置入和气管插管对咽喉和气道的强大刺激，不影响气管黏膜纤毛的运动，此操作简易，方便，并维持血流动力学稳定[5]。在浅麻醉状态下也能耐受，且耐受喉罩比气管导管所需的量明显减少，麻醉恢复期咳嗽减少，手术后咽痛发生率也降低[6]。由于有神经阻滞提供的镇痛作用，在麻醉苏醒期间患者不会因为疼痛引起躁动，避免了血流动力学的剧烈波动，使得苏醒拔管期间更加平稳[7]。综上所述，对于老年患者的肱骨外科颈粉碎性骨折手术，喉罩全麻复合臂丛神经阻滞是一种效果确切，安全平稳，苏醒迅速的麻醉方法。

参考文献

[1]　安辉，张丽敏，李立君，等.颈臂丛神经阻滞麻醉在骨科上臂手术中的应用[J].黑龙江医学，2005，1（29）：51.

[2]　占海波，江雪桃，陈灿栋，等.臂丛神经阻滞联合喉罩全麻在老年上肢手术中的应用[J].中外医学研究，2011，9（16）：23-24.

[3]　王昕，刘祥，胡远，等.高位臂丛神经阻滞复合浅全麻在老年患者肩关节置换术中的应用[J].实用医学杂志，2009，25（19）：3330.

[4]　刘孟江，张安生，陈录平.喉罩通气全身麻醉在高血压病人手术中的应用[J].国际医药卫生导报，2010，16（24）：2962-2964.

[5]　郑颖，连文洁，汪春英，等.喉罩与气管插管用于全麻乳腺癌根治术中的比较[J].临床麻醉学杂志，2007，23（4）：288-290.

[6]　郑孝振，洪道先，庞红利，等.喉罩及气管插管对高血压全麻患者循环和呼吸的影响[J].军医进修学院学报，2011，32（2）：163-165.

[7]　蔡靓羽.臂丛神经阻滞复合喉罩通气全麻在老年患者上肢手术中的应用[J].江苏医药，2010，17（36）：2091-2092.

（收稿日期：2012-10-19）　（本文编辑：王宇）