从痰论治脂肪肝

[摘要] 脂肪肝作为临床常见疾病，中医药对其治疗效果明确，特色突出，越来越被临床医生所认可。传统中医认为脂肪性肝病与痰有着密切联系，应注重痰邪在此病发生发展中的作用研究。本文从痰致病讨论脂肪肝的辨证论治思路，认为脂肪肝致病以饮食、劳逸因素为主要病因，肝脾肾三脏功能失司为病机关键，病机为肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰浊郁结，闭阻肝脏脉络。痰浊是其主要病因，也是其重要的病理产物。治疗应以祛痰化浊为基本方法，或清热痰，或燥湿痰，或散风痰，或开郁痰，或消食痰。本文仅就痰与本病的关系、脂肪肝的病因病机、脂肪肝从痰论治机制、从痰治疗脂肪肝方药而论等方面进行探讨。

[关键词] 脂肪肝；中医；痰

[中图分类号] R575.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0109-04

脂肪性肝病根据有无长期过量的饮酒分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病[1]，其发生发展与饮酒、肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等密切相关[2]。祖国医学的医典古籍之中并无脂肪肝的明确定义，但是在《难经・第五十六难》中提出“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”，可以看出古人已对本病有了初步理解，以肝积论之。近年来随着我国社会发展，脂肪性肝病的发病率逐年增长，现代医学对于脂肪性肝病的治疗仍有待发展，中医药治疗脂肪性肝病优势明显，传统中医认为本病与痰关系密切，可从痰论治。为更好地发挥中医药治疗脂肪肝的作用，本文通过从痰论治角度探讨脂肪肝，以期可以为中医药临床治疗脂肪肝提供一定的借鉴。

1 脂肪肝与痰

痰饮一词首见于《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》。痰，古同“淡”，是指和水一类可以“荡涤流动”之物。张仲景同时提出“病痰饮者，以温药和之”。《存存斋医话稿》云“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰，流则为津，止则为涎……”《景岳全书・杂症谟》“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾”。李中梓言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，朱丹溪将“痰”之概念明确为三个部分：有形之痰；凡是人体上中下，有块者多为痰；因痰而引起的一系列病证的概括。丹溪亦云“百病中多有兼痰者”。痰之为水液代谢的异常表现，发生发展离不开肺脾肾三脏的作用与影响。人之气道也，贵在清轻柔顺，以此则津液流畅，痰从何生？如若外而为风寒暑燥湿之害，内而为惊怒忧思喜之苦，饮食无节，劳倦不调，营卫不和，气血败乱，熏蒸津液，故生痰也。痰之为物，随气而升降，居无定处。故痰证最为难治。

痰浊与脂肪肝关系非常密切，是脂肪肝的标实之证，可兼夹寒凝、气滞、血瘀、湿热，阻遏气机，闭积肝脉，从而引发脂肪肝。肥胖之人多见，且尤以肥胖痰浊体质者多之。汪昂云：“肥人多痰而阻经，气不运也。”肝者，气机的调畅枢纽，主司气血阴阳之调和，亦是人体情志、饮食疏泄之所在。肝体阴而用阳也，非云肝之阴阳相反相对，而是升中有降，降中有升；阴中有阳，阳中有阴。《黄帝内经》云“阴平阳秘，精神乃治”，是其道也。而肝之阴阳和合，赖之五脏的阴阳调和，而肝之阴阳疏泄畅达，亦使五脏之功能协调顺和。肝积之为患，可为风痰、气痰、湿痰、寒痰、热痰、食痰；标为实痰，实为虚而积之为患。

2 脂肪肝的病因病机

脂肪肝致病以饮食、劳逸因素为主要病因，肝脾肾三脏功能失司为病机关键，痰湿、瘀血是其重要的病理产物。谢旭善等认为病理因素中尤以痰浊、瘀血为关键[3]。许志刚[4]提出“浊淫三焦，伏于脏腑”是非酒精性脂肪肝产生的关键环节，故对于早期无症状非酒精性脂肪肝可从“浊”论治。痰既是病理产物，又是继发性的致病因素。《丹溪心法・积聚痞块》云“积在左为血块，气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也”；《张氏医通》言“饮食劳倦之伤，皆足以致痰凝气聚……”；《金匮翼》亦言“左胁之痛，多因留血，右胁之痛，悉是痰积”。王灵台提出“脾虚痰阻是本病的重要病机，健脾化痰是治疗之大法”，并取得了显著的临床疗效[5]。马晓燕等[6]阐明“气虚痰毒”为脂肪肝、脂肪性肝炎的主要病机，即脾虚是发病的内在基础，痰毒为主要病理因素，本虚标实为病机特点。关茂桧认为本病病机特点为肝失疏泄、脾失运化、肾虚气化不及，而致痰浊内生，气、血、痰、瘀相互搏结，瘀阻肝络，强调痰致病的基础作用[7]。吴国贤[8]认为本病主要由于嗜食肥甘厚味，脾运不及，或肝病日久，致脾失健运，水湿不化，凝聚为痰，痰浊停聚中焦，壅塞气机，土壅木郁，肝胆失疏，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀膏浊沉积于肝而成，病位在肝，与脾、肾、胆关系密切，再次强调痰浊在本病发生发展中的基础作用。朱红英等[9]提出脂肪肝系湿浊内生、肝失疏泄、脾失健运以致水谷精微不能正常输布，湿聚为痰，阻滞经络，以致气滞血瘀。因而疏肝理气、活血化痰为本病的大法，明确说明了痰作为脂肪肝致病源头的作用。王威等[10]认为脂肪肝的中医病理基础是“浊”邪在肝脏的过度沉积，并认为“浊邪”是“湿邪”寒热未分、阴阳未判的阶段，这个阶段或长或短，最后根据患者的体质，浊邪或转化为湿，或转化为湿热，提出“疏肝导浊”法治疗脂肪肝。薛欣等[11]⒈静≈发病机制归纳为饮食不节，损伤脾胃，脾失健运生痰；情志不畅，肝失条达，水血郁滞成痰；劳逸失度，脾肾受损，水液不化成痰。谷灿立等[12]提出治疗应以活血化痰为根本大法，或以治痰为主，或以治疟为主，或疾癖同治，又或从脾论治，或从肝论治，或肝脾肾同调。李今垣认为痰涎肝与脂肪肝生理、病理、症状、体征等极为相似，并提出从痰涎论治脂肪肝的理论[13]。可见，古代医家与现代医家都认为本病的发生发展与痰密不可分，从痰论治是根本之法。

3 脂肪肝从痰而治机制研究

从痰治疗脂肪肝的实验研究很多，亦有很多机制的研究，薛欣等[11]研究表明调节脂质代谢紊乱、改善胰岛素抵抗、减轻氧化应激与脂质过氧化、减轻炎性反应及提高肝细胞的分裂增殖为从痰治疗脂肪肝的机制。王健等[14]认为祛瘀化痰方剂主要通过调节脂质代谢、改善氧化应激和脂质过氧化水平、抑制细胞凋亡和炎性反应等途径来起作用，祛瘀化痰法对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗具有一定的优势。羊淑平等[15]实验表明消瘀化痰方可通过降低肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）的含量发挥抗脂肪肝作用。孙会娟等[16]研究消瘀化痰方可通过降低NO的含量和一氧化氮合酶（NOS）的活性发挥抗脂肪肝的作用。张永志等[17]证明消瘀化痰方可抑制NAFLD大鼠的肝细胞凋亡，此可作为其治疗NAFLD的作用机制之一。张一昕等[18]实验研究消瘀化痰中药能明显降低模型大鼠血清和肝脏组织中总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、游离脂肪酸（FFA）的含量，降低血清低密度脂蛋白（LDL）含量以及肝组织LXRα和SREBP-1c的表达水平，改善肝组织的病变程度，说明消痰化瘀中药对NAFLD的治疗作用可能是通过对LXRα/SREBP-1c这一通路的调控来改善脂代谢紊乱而实现的。高翔等[19]证明祛痰活血汤能有效逆转NAFLD大鼠肝组织脂肪变性程度，并改善肝功能、血脂等血液生化指标，具有调节脂质代谢紊乱、降低肝组织核因子κB（NF-κB）表达的作用，这可能是其防治NAFLD的作用机制之一。严茂祥等[20]实验显示PAI-1可能参与高脂饮食诱导的大鼠非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的发生发展，理气化痰祛瘀中药能调节PAI-1的分泌和纤溶系统平衡，防止NASH的进一步发展。刘树军等[21]证明化痰方具有明显地降低脂肪肝大鼠CYP2E1活性的作用。叶放等[22]实验结果表明化痰泄浊方治疗脂肪肝的作用机制主要为促进脂质代谢、改善胰岛素及瘦素抵抗。

4 从痰而治脂肪肝

《西溪书屋夜话录》旭高将肝病证治分成肝气、肝火、肝风、肝虚肝寒四证治。同理，肝之积犯者，或由寒发、或由热发、或由湿发、或由血瘀、或由食滞、或由气郁，甚或多者相合为患，久之皆成痰之性，而成脂肪肝。治痰者，热痰者宜清，湿痰者宜燥，风痰者宜散，郁痰者宜开，食痰者宜消，在胸臆者宜吐，在肠胃者宜下。

4.1 清热痰

清热痰用于脂肪肝之痰热蕴结。古人谓“热痰乃痰因火盛也，气有余便是火，火降痰自停，而治火者，又必顺气”。热灼肝经，炼而为痰，痰热郁闭，清窍不灵，耗散津液，易扰心神，最终痰热互结发为本病。症见：心烦多梦，口苦而臭，恶心厌油，胁肋闷痛，食欲不佳，面色暗，肢体重，大便秘而小便赤，或体型肥胖而痰盛，舌红苔黄厚，脉沉弦而有力。以龙胆泻肝汤合涤痰汤治之（龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、黄芩、栀子、制半夏、制南星、茯苓、枳实、陈皮、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜）。吕莉群[23]使用龙胆泻肝汤加减治疗脂肪肝60例，显效31例，有效22例，结果表明，总有效率为88.3%。方中之龙胆草，古人云“龙胆苦寒，疗眼赤疼，下焦湿肿，肝经热烦”，《药性赋》亦云“泻肝火，泻湿热，龙胆草之功崇”，肝胆之火热，非龙胆而不清，加以黄芩治诸热。刘海燕[24]以治疗组采用加味涤痰汤，对照组口服益肝灵分散片治疗非酒精性脂肪肝，结果显示治疗组总有效率为94.64%，对照组总有效率为73.47%。竹茹、制南星、制半夏属清热化痰药，辅以理气之品，所谓气顺则痰消。如此火热可消，痰浊自化。

4.2 燥湿痰

燥湿痰用于脂肪肝之痰湿内蕴。痰为阴邪，不温不化，《临证指南医案》“一切诸痰，起初皆由湿而生”，仲景有言“病痰饮者，温药和之”。嗜食肥甘厚味，或冒雨涉水，或久居湿地，或脾虚运化失职，皆可聚湿生痰，流注肝区而成痰，痰湿互结，脂肪肝发矣。症见：头重如裹，精神不振，胸胁闷胀，脘痞不舒，腹胀纳呆，四肢倦怠，沉重酸楚，面色晦滞，大便黏腻不爽，小便短黄而浑浊，舌苔厚腻或白滑，脉濡滑。湿痰停阻，胃气易为上逆，清窍易为所扰，方选旋覆花代赭石汤合半夏白术天麻汤（旋覆花、代赭石、人参、半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣）。代赭石功专沉降逆上之气，最能清降肝火；旋覆花最通肝络，诸花皆升，唯旋覆花降，旋覆花功专下气，且消蓄结之痰水；二者共用则气顺而肝达，痰消而逆止。耿雅娜等[25]通过研究天麻粉对脂肪乳剂灌胃大鼠肝脏脂肪变性的作用，结论证明天麻粉在脂肪乳剂灌胃的大鼠中具有显著的降血脂、减少肝脏脂肪蓄积、减轻肝脏脂肪变性以及改善肝功能的作用。加以天麻主入肝经，长于治疗头目眩晕之症。助以温中化痰导气之品，湿痰可驱。

4.3 散风痰

散风痰用于脂肪肝之风痰相扰。《医宗必读》云“在肝经者，名曰风痰，脉弦面青，四肢满闷，便溺秘涩，时有躁怒，其痰青而多泡”，可见风痰之主症。风为百病之始，易挟寒挟热挟湿挟痰侵入机体，风为阳邪，风则上先受之，痰为阴邪，痰则下先受之；风邪无形而居外，痰邪有形而居内，风痰相合，上下内外俱受，而一身为之不利。风痰交阻，流传肝之经络，阻滞发为此病。症见：头痛晕眩，呕吐痰涎，质稀清白多泡沫，神志不畅，胸胁满闷，舌淡苔白腻，脉弦滑。方选川芎茶调散合温胆汤（川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、甘草、防风、枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓、生姜、大枣）。二方一温一凉，相互制约，合而平和。方中川芎、荆芥、薄荷、羌活、防风、细辛皆为治风之品，风去而痰静；再以竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓开痰利窍，痰去而风无所依。林大勇等[26]总结吴鞠通用生半夏主要作用有三：一是化痰饮，二是协调寒热，三是宣通郁滞。姜半夏善于止呕，半夏醋炒可使之入肝而治与肝相关之疾；可见半夏为治痰之要药。亦可加入天麻之属，《药性赋》言“天麻主头眩，祛风之药”且味甘而性平。

4.4 开郁痰

开郁痰用于脂肪肝之痰气郁阻。《症因脉治》言“郁痰即结痰，顽痰”。《素问・刺禁论》：“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市……”生理上，肝气宜升，而气机通达，血行畅通；肺气宜降，而水津下布，浊气下达，《临证指南医案》云“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”是其义也。无形之痰流窜经络，阻遏气机，肝气不升而肺气不降，升降相悖，肝积之而为脂肪肝。此外，因肝肺的升降失司，引起脾胃功能失衡，可致脾气不能升、胃气不能降、甚或腑气不通。Y见：胸满而饱胀，九窍易闭涩，懊而烦闷，或咽中结核，睡卧不安，或肠胃不爽，饮食有妨碍，或气逆不利，倚肩喘息。方选香芎二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草、香附、川芎、白芥子）。《唐本草》云“香附，大下气，除胸腹中热”，李杲亦言香附“治一切气”，周中流等[27]实验表明香附醇提物乙酸乙酯萃取部位和正丁醇萃取部位对“行为绝望”动物模型有较明显的抗抑郁作用，其作用机制可能与调节脑内单胺类神经递质5-羟色胺和多巴胺的含量有关。《本草汇言》云“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结……”王庆伟等[28]通过口服给予大鼠川芎-香附药对提取物及单一川芎组研究该药对的指标性成分在体内的动力学过程，结论显示川芎-香附配伍联合使用后较单一川芎，可以明显促进川芎中活性成分阿魏酸的体内吸收，从而影响其药效学作用。香附与川芎相配，则气顺郁开痰自去也。再以二陈汤去痰之义，辅以白芥子利气通络散结，诸证可除，病自痊也。

4.5 消食痰

消食痰用于脂肪肝之痰食互结。《黄帝内经》言：“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝皱而唇揭；多食甘，则骨痛而发落，此五味之所伤也。”《东医宝鉴》亦言：“食痰即食积痰也。因饮食不消，或挟瘀血，遂成窠囊，多为癖块痞满。”因饮食不节或偏食，过食肥甘厚味，宿食积滞，痰食互结，甚或与瘀相挟困滞于肝，发之为脂肪肝。症见：咳嗽多痰，胸闷不舒，恶心呕吐，吐出则痰食夹杂，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，食则痛甚，泻则痛减，舌苔厚腻，脉沉滑。方以三子养亲汤合保和丸（紫苏子、白芥子、莱菔子、山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘）。三子共奏降气、豁痰、消食之功。高金保等[29]选取非酒精性脂肪肝患者80例，随机分成治疗组和对照组，每组40例。对照组给予硫普罗宁治疗，治疗组给予加味保和丸联合硫普罗宁治疗，结果显示治疗组治疗后天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）及TC、TG水平优于对照组（P < 0.05）；治疗组有效率为90.0%，对照组有效率为70.0%。山楂可消一切之饮食停滞，另助以消食化痰之品，微入小量连翘，散结而消食热。如此，诸证自除。

5 结语

面对越来越多的脂肪肝患者，必须提高防范意识，《黄帝内经》言：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”是其义也。笔者仅从痰之角度浅议脂肪肝之中医论治，以期对临床有一定的借鉴意义。

[参考文献]

[1] 葛均波，徐永健.内科学[M].北京.人民卫生出版社，2013：408-411.

[2] 钱家鸣.消化内科学[M].北京.人民卫生出版社，2014：220-230.

[3] 徐丰宇，丁广智，谢旭善.谢旭善治疗脂肪性肝病经验[J].中医药临床杂志，2016，28（3）：340-341.

[4] 许志刚.从“浊”论治早期非酒精性脂肪肝的研究进展及展望[J].光明中医，2015，30（2）：443-445.

[5] 王见义.王灵台从痰论治脂肪肝经验撷萃[J].辽宁中医杂志，2010，38（5）：832.

[6] 马晓燕，司英奎，韩雪林.脂肪肝“气虚痰毒”病机假说的研究思路[J].时珍国医国药，2006，17（12）：2421-2422.

[7] 张谷运.关茂桧辨治脂肪肝的经验[J].中西医结合肝病杂志，2003，13（2）：108-109.

[8] 吴国贤.化痰祛瘀保肝汤治疗非酒精性单纯脂肪肝30例[J].河南中医，2006，26（8）：39-40.

[9] 朱红英，王新莉，李和平.化痰祛瘀调肝健脾法治疗脂肪肝60例临床观察[J].新疆中医药，2006，24（4）：33-35.

[10] 王威，江海涛，李玉红，等.论“疏肝导浊”法对脂肪肝的治疗[J].中医研究，2006，19（5）：2-4.

[11] 薛欣，李海玉，李玉梅，等.从痰论治脂肪肝机制探讨[J].中国中医基础医学杂志，2014，20（11）：1472-1475.

[12] 谷灿立，张龙江.从痰瘀学说探讨非酒精性脂肪肝的辨治思路[J].新中医，2007，39（11）：5-6.

[13] 刘海晔，周洁.李今垣从痰涎论治脂肪肝经验拾零[J].辽宁中医杂志，2015，42（10）：1864-1866.

[14] 王健，张倩，郭卉.祛瘀化痰法治疗非酒精性脂肪肝病的研究进展[J].内蒙古中医药，2015，1（1）：164-165.

[15] 羊淑平，马小宁，韩芳，等.消瘀化痰方对非酒精性脂肪肝大鼠血清TNF和IL-6含量的影响[J].河北中医药学报，2010，25（1）：7-8.

[16] 孙会娟，章建x，周桦，等.消瘀化痰方对非酒精性脂肪肝大鼠血清NO含量和NOS活性的影响[J].河北中医药学报，2009，24（2）：7-9.

[17] 张永志，张文立，张一昕，等.消瘀化痰方对非酒精性脂肪肝大鼠肝细胞凋亡的影响[J].河北中医药学报，2008， 23（3）：7-9.

[18] 张一昕，邓国兴，吴中秋，等.消痰化瘀中药对非酒精性脂肪肝大鼠肝X受体α和固醇调节元件结合蛋白1c表达的影响[J].甘肃中医学院学报，2015，32（2）：1-4.

[19] 高翔，汪静，张光海，等.祛痰活血汤干预大鼠非酒精性脂肪肝及其作用机制研究[J].泸州医学院学报，2013， 36（5）：441-446.

[20] 严茂祥，陈芝芸，施军平，等.理气化痰祛瘀法对非酒精性脂肪性肝炎大鼠纤溶酶原激活物及其抑制物的影响[J].中医杂志，2006，47（10）：775-777.

[21] 刘树军，黄静娟，车念聪.活血化痰基础方对大鼠非酒精性脂肪肝模型CYP2E1活性的影响[J].中西医结合肝病杂志，2008，18（2）：109-111.

[22] 叶放，赵文霞，苗明三，等.化痰泄浊方对脂肪肝模型大鼠胰岛素抵抗及瘦素的影响[J].中西医结合学报，2005， 4（3）：290-293.

[23] 吕莉群.龙胆泻肝汤加减治疗脂肪肝60例[J].中西医结合研究，2009，1（1）：36-37.

[24] 刘海燕.加味涤痰汤治疗非酒精性脂肪肝56例[J].湖北中医杂志，2014，36（2）：37-39.

[25] 耿雅娜，于滨，左增艳，等.天麻粉改善脂肪乳剂灌胃大鼠肝脏脂肪变性的实验研究[J].中国医药导报，2013， 10（30）：11-15.

[26] 林大勇，李海波.论吴鞠通之用半夏[J].吉林中医药，2009，29（4）：355-357.

[27] 周中流，刘永辉.香附提取物的抗抑郁活性及其作用机制研究[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（7）：191-193.

[28] 王庆伟，石磊，张文娟，等.药对川芎-香附主要成分在大鼠体内的药代动力学研究[C]//2015年（第五届）药物毒理学年会论文集，2015.

[29] 高金保，康凯.加味保和丸治疗非酒精性脂肪肝40例[J].河南中医，2015，35（9）：2106-2107.

（收稿日期：2016-08-04 本文编辑：张瑜杰）