转轨中的卫生部门改革

卫生部门不能仅仅依靠政府管制或市场调控。它需要的是两者的结合，这种结合比单一因素的作用好得多。这就是在所有制、保健资金来源结构和保险结构、激励、价格，也就是保健制度的经济机制中推荐几种变化的原因。两者的最完美结合也不足以保证卫生部门良好运行。其他因素也是需要的。

保健制度在服务交付和融资来源等方面的政府监管和管制必须加强。政府不仅要引导私有部门，也要引导公共组织。假定如本书建议的那样，公立医院和诊所获得了更大的经济自，各种经济刺激对它们的管理和雇员产生更大的影响，那么这些环境将使它们的行为特征逐渐类似于私有部门。

后社会主义国家的人们认为关于国家监督的建议应该是不言自明的。假如加强国家对改革的引导和协调，反对私有制和市场经济扩张的看法就会减少。反对国家干预的观点来源于一些西方顾问人士，准确地说，来源于自由主义倾向的经济学家。但是，假如世界所有国家都对航空、道路交通或环境保护实行国家管制，那么很明显对保健服务也将采取相同的政策。

在这里，东欧的起点是中央计划经济中的国有保健部门。国家医疗保健管理机构已经学会了怎样去控制它们。这种控制功能必须被协调与引导所取代。重点应从下达命令转移到信息沟通、监管和协调。应该改变以前过度的中央集权，把更多的国家职权下放给地方政府。

除了国家行政机构的法规和指导职能外，司法部门也应发挥重要作用。传统社会主义制度下的病人不能指控医生或医院的行为。犯下这种错误的医生一般只会在医疗服务部门内部受到批评，而且实际上这也是很少发生的。病人没有自我保护的权利，因而法律也无法要求法律赔偿。现在东欧已经通过立法处理病人诉讼的程序，以此来保障病人的权利。诉讼已经变得越来越普遍。我们应该防止过度诉讼的倾向，但是目前更大的危险在于投诉的受害者还是太少了。法院对的判决是让医生重视病人利益的一个重要动力。

媒体也扮演着重要角色。对于具有长期民主传统的国家来说，不会禁止新闻界或其他媒体揭露卫生部门的不规范行为。比如在美国，管理医疗组织和其他管理型服务出现以后，医生为了省钱而取消对治疗至关重要的试验成为一种普遍现象。新闻界和电子媒体对这类案件进行了大量报道，从而引导公众和政治力量注意这些问题。尽管这还只是一种非正规的证据，但这种媒体宣传将促使医疗组织中的管理者和提供者采取正确措施。与此同时，立法者和法院寻求合法的和公正的手段采阻止这种不良行为。

卫生部门有权要求警察局、检察院、法院和新闻界尊重它的特殊情况，例如医疗措施和医生一病人关系的保密特性。但是在法治国家，谁也不能违反透明性原则。不管是国有部门或还是市场竞争都不能避免和的存在，因此病人有权控告医生或医院的错误医疗。有必要让这种在新闻中曝光。不管在何种经济体制下，总是需要司法机关和新闻界进行监督和激励。

除了政府监管机构、法院和媒体的作用之外，医疗团体的内部控制也很重要。即使没有任何其他压力，医疗机构也不得不自愿采取措施来防止职员的不当行为，如工作不敬业、虐待病人、不通过持续培训掌握先进的医疗技术或者浪费资源等。世界各地的医疗行业都会联合起来组成类似行业协会的组织。这个行业的职业自尊流传广远，就像军队的“集体荣誉”一样。比如在有关医疗决定的诉讼中，很难获得客观的职业观点了医生发现评价同事很难。

医生在提供医疗服务时自我约束越强，外界干预的需要就越小。在医院和其他组织中已经有各种各样的职业委员会。医疗部门中已经发展了一个民间团体（包括护士和卫生部门管理者、律师和经济学家以及医生）。按照通常的想法和需要，这个职业必须按照自己的特点发展。希望这个会继续扩大，并且有能力抵制（比如通过原则声明和特定干预）经济刺激带来的有害的副作用。

诉讼和新闻公开是病人手中重要的武器。假如病人能够联合起来，并且有代表他们利益的民间团体，他们便能够加强这两者的作用。这些民间团体通常是由患有几种特殊类型的疾病的病人组成的，因为病人和他们家庭所面临的共同问题使他们产生了一种同志关系。这些病人团体可以为病人申诉并进行法律行为。

没有哪个国家卫生部门的全面改革实施得既快又容易。改革让大众难以接受的原因之一，在于它的一些有利结果会滞后出现，而且并不是每个公民都能感觉到。强大的市场压力、提供者之间的竞争以及更合理的融资和支付制度，将理所当然地加速技术发展、提高保健服务的质量，但这并不是即刻产生的。虽然最终所有人都会感觉到好处，但这是滞后和间接的，在此之前，有些团体却会更快地面临危险和危机。

反对改革的另一个理由是医疗专家的担心，这些担心是诚挚而且很有道理的。转向私有制和市场经济，必然导致决策分散化，从而引起一些危险的趋势。贫穷和高治疗成本的病人会受到歧视，得不到必需的治疗，或者换言之，必要的保健开支会被忽略。本书作者确信，假如对所建议的改革给与充分的注意并减少不利的副作用，改革的有利结果将超过不利影响。

除以上担心外，还有一些毫无根据的偏见。东欧国家设计了改革程序来转向私有基础上的市场经济，这些方案被广为接受，但一到卫生部门改革时偏见就爆发出来。

私有保健服务提供者不允许损害病人的利益而牟取暴利。但是，这种担心也许是早期教育的残留物。事实上，无论公司是私有或公有，公司之间为争夺消费者而相互竞争，每个行业都有企业以损害质量为代价获得更多的利润。公司维持成功的惟一办法是提供更好的质量、更好的服务和技术进步，同时尽可能减少成本。医院当然是“危险行业”，私有企业损害质量牟取利益可能导致严重的后果。

竞争最终将消除贪婪和虐待病人的资本家，不过，受害人几乎不可能用这种想法来安慰自己。危险确实是存在的，但即使在公立医院中也同样存在这样的问题，任何削减资金的行为和人们的通常都可能引发危险。不只医院是危险行业。消费者的生命同样会受到有故障的飞机、不谨慎驾驶的汽车或者未经处理的食物的威胁。是不是所有这些私有企业都应该转变成公有制呢?

并不是每个人反对改革都是出于意识形态的考虑。许多持怀疑态度的人都反对改革。人们更喜欢已知的东西，即使有些东西带有明显的缺点。

但是，反对改革的主要原因是改革可能会损害到个人利益。最好能设计一种帕累托最优的改革，每个人都不是失败者，而且很多人都是赢家。我们不能保证这种情况一定会出现，但是本书中推荐的改革计划长远来看是会接近此目标的。短期来看，将会有失败者，他们有很好的理由反对改革。需要冷静分析哪些人的利益被侵犯了，能否部分地对这些团体进行补偿、中和或分散。