54例原发性和6例继发性ANCA相关性肾炎的临床分析和治疗体会

【摘要】 目的：回顾分析54例原发性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎和6例继发性的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的临床表现，辅助检查结果，探讨其治疗和预后。方法：选取笔者所在医院2009-2014年收治的60例ANCA相关性血管炎患者作为研究对象，回顾性分析所有患者的临床表现和辅助检查结果、误诊情况，并加以分析。结果：早期60%有嗜酸性例细胞增加。激素加环磷酰胺冲击治疗对细胞新月体期的患者的治疗有效率为63%，而对非细胞新月体期的治疗总有效率为37%，透析治疗中新月体期的患者占36%，非新月体期的占64%，两种治疗方法的治疗有效率比较差异有统计学意义（字2=4.0191，P=0.0450）。初始肌酐达到尿毒症的患者脱离血液透析的患者占21.2%，非尿毒症者占78.8%，而需血透维持的患者初始进入尿毒症的占55.6%，非尿毒症者占44.4%，比较差异有统计学意义（字2=7.5424，P=0.0060）。结论：重视ANCA相关性血管炎，尽早明确诊断，及时激素加环磷酰胺冲击治疗对细胞新月体期的治疗效果较好，初始肌酐也影响是否需要长期血液透析治疗，对于继发者及时停止诱发因素。

【关键词】 抗中性粒细胞胞浆抗体； 肾炎

中图分类号 R692.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）14-0019-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.14.009

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎（AASV）是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病，组织学以小动脉、毛细血管、小静脉炎症和坏死为主要病变的系统性疾病，病变包括多血管炎（MPA）、Wegener肉芽肿（WG）、过敏性肉芽肿性血管炎或Churg-Strauss综合征（CSS）[1]。肾损伤是指累及肾的小叶间动脉、入球小动脉和肾小球毛细血管的小血管炎，病变类型同样包括MPA、WG、CSS，因肾小球损伤严重，常导致肾功能不全[2]。ANCA相关性血管炎其临床表现多样，缺乏特异性，因此容易误诊而导致病情恶化，甚至危及生命。现对笔者所在医院2009-2014年收治的60例患者的临床资料进行回顾性分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2009-2014年收治的60例ANCA相关性血管炎患者作为研究对象，其中女14例，男46例，年龄40～77岁，平均中位年龄63.5岁。经症状、体征和辅助检查和肾穿结果，60例患者ANCA相关性肾炎的诊断明确。

1.2 方法

所有纳入对象均进行完善的肾穿刺结果、血常规、肝肾功能、凝血功能、免疫全套等相关检查。回顾性分析60例ANCA相关性血管炎患者的临床资料。其中，60例既往无高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等病史。54例患者在发病之前无服药病史。5例在服用PTU一年以后发病，1例服用肼苯哒嗪后发病，考虑药物继发性ANCA相关性血管炎，停药并给予激素加环磷酰胺治疗好转。误诊情况：其中有30例（50%）误诊为间质性肺炎和/或间质性肾炎而误诊，35例（58.3%）以发热在外院使用抗过敏药物治疗无效转至笔者所在医院。2例咳嗽、咳痰误诊为肺结核。

1.3 统计学处理

为保证数据的准确性，所有数据经过双人核实方可用，并抽取样本对其进行核对，数据不完整的剔除。采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P

2 结果

主要的辅助检查见表1，ANCA相关性血管炎的表现各异，可以出现全身多系统的受累，缺乏特异性。

表1 主要辅助检查结果

实验室检查结果 例数（例） 百分比（%）

ANCA（阳性） 60 100

肾脏受累 血尿 60 100

蛋白尿 60 100

肺脏受累 51 85.0

血IgE 29 48.3

嗜酸性粒细胞 29 48.3

免疫全套（阴性） 60 100

白细胞偏高 29 48.3

肌酐 非尿毒症 38 63.3

尿毒症 22 33.7

2.1 血常规结果

60例（100%）患者均有不同程度的低蛋白血症，49例（81.7%）患者有不同程度的贫血，36例（60.0%）患者血IgE和嗜酸性例细胞升高。

2.2 皮肤肌肉受累情况

46例（76.7%）患者均有不同程度的皮疹，均有不同程度的关节痛和肌痛，有35例（58.3%）在相关卫生所诊断为过敏，经过抗不过敏治疗效果不理想。

2.3 肾脏受累情况

60例患者均有蛋白尿，35例患者出现全身浮肿，就诊笔者所在医院肾内科，同时肾功能异常，病情稳定之后做肾穿，肾穿结果：60例（100%）患者免疫复合物阴性，而ANCA阳性。肾功能急剧下降，急性肾功能衰竭者给予血液透析治疗。

2.4 肺部受累情况

其中有51例（85.0%）患者出现肺部受累，并且有发热咳嗽、痰中带血、咯血15例，给予抗生素治疗无效，肺部CT示：间质性肺炎。

2.5 转归情况

其中有22例（36.7%）因为治疗不及时进入尿毒症期，经激素加环磷酰胺冲击治疗后维持治疗无法维持肌酐的稳定，进入长期透析治疗，38例（63.3%）激素和环磷酰胺冲击后维持治疗，肌酐稳定，暂时脱离透析。有6例停用PTU和肼苯哒嗪，给予激素治疗后改善，病情稳定，ANCA转阴，MPO抗体滴度逐渐下降，未发现复况。

2.6 病程进展与治疗的关系

激素加环磷酰胺冲击治疗对细胞新月体期的患者的治疗有效率为63%，而对非细胞新月体期的治疗总有效率为37%，透析治疗中新月体期的患者占36%，非新月体期的占64%，两种治疗方法的治疗有效率比较差异有统计学意义（字2=4.0191，P=0.0450），见表2。

表2 细胞新月体患者与激素联合环玲酰胺治疗关系 例

治疗方法 细胞新月体 细胞纤维和纤维新月体 合计

激素联合环磷酰胺治疗 24 14 38

透析治疗 8 14 22

合计 32 28 60

2.7 肌酐的高低与透析的关系

初始肌酐达到尿毒症的患者脱离血液透析的患者占21.2%，非尿毒症的患者占78.8%，而需血透维持的患者初始进入尿毒症的占55.6%，非尿毒症的占44.4%，比较差异有统计学意义（字2=7.5424，P=0.0060），见表3。

表3 进入长期透析与尿毒症的关系 例

是否脱离透析 非尿毒症 尿毒症 合计

是 26 7 33

否 12 15 27

合计 38 22 60

3 讨论

ANCA相关性小血管炎因其临床表现多样，缺乏特异性，可先后累及多种组织或器官，以肾脏、肺部受累最常见，一旦肾脏受累则进展迅速，常表现为急进型肾炎Ⅲ型[3]。国内报道肾脏受累占96.4%，肺脏受累占75.0%[4]。肾脏病理呈寡免疫复合物性节段性坏死性血管炎表现，ANCA阳性为其共同特点[5]。60例病例患者100%的有肾脏损害和85%的有肺损伤，其中有22例进入尿毒症期需要长期血液透析维持。本研究与国内报告稍高一些，很可能是诊治时间较晚导致。60例病例中的免疫复合物均阴性，并且ANCA阳性。6例患者之前有服用可以引起继发性ANCA相关性的药物（PTU和肼苯哒嗪），停止服用药物后症状缓解，54例原发性ANCA相关性血管炎和6例继发性ANCA相关性血管炎诊断明确。

ANCA相关性血管炎临床表现根据受累小血管的部位表现各异，如肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿和肾功能异常，严重者肾功能急剧下降，发展为急进性肾功能衰竭Ⅲ型，表现为寡免疫复合物，病理多表现为新月体肾小球肾炎。肺受累主要弥漫性肺泡出血，表现为咳嗽、痰中带血，严重者呼吸衰竭等，CT提示双肺弥漫性改变。此外皮肤黏膜受累可以表现为皮疹、过敏性紫癜等。另外可以表现为发热、贫血、血沉增快、肌痛、关节痛等非特异性表现。除原发性ANCA相关小血管炎外，药物所致也不少见，常见致血管炎药物有肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、青霉胺等[6]。自1993年Dolman等[7]首次报道6例甲亢患者在服用PTU过程中出现关节痛、皮疹、肌痛、肺肾损害等问题，出现ANCA阳性，停用PTU后病情缓解。之后在国内外相继有相关的报道。本病例6例患者之前做过常规检查，并没有肾脏疾病、肺脏疾病和自身免疫性疾病，他们都在服药1年以后才出现皮疹、肌肉和关节痛、血尿、蛋白尿、发热、咳嗽和咳痰、贫血等不适症状。查血清P-ANCA阳性和MPO抗体滴度高，患者停用药物后，给予激素治疗患者ANCA转阴，症状缓解。

血IgE及嗜酸粒细胞增高可能是早期血管炎的一个诊断线索[8]。29例IgE和嗜酸性粒细胞细胞均阳性，就诊及时，结合肾穿病理结果，属于早期的ANCA相关性血管炎，冲击治疗效果比较理想。此外在肾穿结果为细胞新月体时激素加环磷酰胺冲击治疗效果更理想。据相关文献[9]的报道显示，目前激素联合环磷酰胺已成为该病的首选治疗方法，可使诱导期缓解率达88.5%。38例患者经过冲击治疗后病情改善，而22例病史比较长，病程较长，肾小球已经发生纤维新月体，肾脏已经发生纤维化，已经发展为不可逆转的肾脏改变，进入终末期肾脏病需要通过血液透析长期维持。薛超等[9]学者的研究显示，间质小管的慢性和严重损害早已公认是肾功预后不良的直接因素之一，ANCA相关性血管炎不但易发生严重的肾小球损害，同时易有严重的小管间质损害，危害极大。

综上所述，ANCA相关性血管炎来势凶猛，如果不注意容易误诊和漏诊，因此对于不明原因的肾脏损害、发热、咳嗽、皮疹患者，经过积极的抗感染治疗无效果，血常规嗜酸性粒细胞增多，应该要考虑到ANCA相关性血管炎的可能，及早做肾活检和ANCA相关性检查及早确诊，及早治疗，改善患者的预后。此外除原发性ANCA相关小血管炎外，药物所致也不少见，常见致血管炎药物有肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、青霉胺等[9]。丙基硫氧嘧啶导致的ANCA相关性血管炎的报道近10年来在国内外也有不少报道，但是如果能够及早发现，及时停用药物，P-ANCA转阴，MPO抗体滴度下降，一般愈合比原发性血管炎预后较好。据相关文献[9]显示，停药后大部分都可以好转恢复，所以最重要的治疗手段停止药物的使用。与原发性ANCA相关性血管炎相比，如果能够在早期发现，应早期诊治。药物致ANCA相关小血管炎的预后相对较好，但是如果误诊或者漏诊，重要脏器会发生不可逆的损伤，如肾脏纤维化。因此，医生应在随访过程中密切观察患者的症状，如血尿、蛋白尿、贫血、发热等，长期随访中应及时完善相关检查，发现可疑病例时应及时完善检测ANCA。

参考文献

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[7] Dolman K M，Gans R O，Vervaat T J，et al.Vasculitis and antineutrophil cytoplasmic autoantibodies associated with propylthiouracil therapy[J].Lancet，1993，342（8872）：651-652.

[8] Jennette J C，Falk R J.Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies and associated diseases：a review[J].AMJ kidneyDis，1990，15（6）：517-529.

[9]薛超，卜昆鹏，廖蕴华.54例原发ANCA相关性小血管炎的肾脏病理及预后的分析[J].中国实验诊断学，2011，15（9）：1528-1530.

（收稿日期：2015-01-20） （编辑：欧丽）