超选择动脉栓塞治疗妇产科急性大出血21例分析

经皮穿刺股动脉插管，超选择动脉栓塞治疗妇产科急性大出血，由于创伤小，见效快，疗效可靠，保留生育功能，不良反应少，已得到广泛肯定和认同。我院近10年应用DSA设备，对与妊娠相关疾病引起急性大出血的21例患者进行急诊行超选择动脉栓塞术，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

2000年4月--2010年4月，我院收治经各种保守治疗无效与妊娠相关的急性大出血，并行超选择动脉栓塞治疗的患者21例，年龄为23～42岁，平均为(30.25±4.5)岁；未育5例，有生育要求10例。剖宫产术后出血3例，平产后出血3例，胎盘因素出血4例，晚期产后出血3例，绒癌出血1例，人流术后动静脉瘘出血2例，宫颈妊娠搔刮术后出血3例，瘢痕子宫切口妊娠刮宫出血2例。出血量为800～2 000 mL。

妊娠疾病经清宫、宫腔填塞、子宫按摩及药物等非手术方法治疗无效者，病情危急需立即止血的各种妇产科出血均是动脉栓塞治疗的适应证。碘过敏者，严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，有严重凝血功能障碍，全身急性感染或穿刺部位感染者为禁忌证；休克患者为相对禁忌证。

1.2方法

在积极抗休克治疗的同时，所有病例均采用Seldinger's技术，用1％利多卡因局部浸润麻醉后，经皮行右股动脉穿刺人路插管，同步行DSA，将导管插入髂内动脉前干或子宫动脉，注入造影剂，采集图像，目的在于了解子宫的血液供应，了解有无异常染色及部位，导管进一步超选，直至出血部位，尽量超过卵巢动脉开口部，注入明胶海棉颗粒，行髂内动脉前干或子宫动脉栓塞。经DSA造影证实后，对侧以同法栓塞髂内动脉前干或子宫动脉。对于绒癌、宫颈妊娠及瘢痕子宫切口妊娠者，栓塞前行动脉灌注化疗，化疗药物为5一FU 0.75～1.0 g或MTX 50 mg。栓塞后常规造影复查，证实出血停止(无造影剂外溢)后拔管。术后处理：术毕穿刺点压迫止血15min后，加压包扎止血4～6 h，其下肢制动6 h，注意穿刺部位有无出血及血肿形成，注意观察足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、皮温；给予预防感染、补液等治疗，必要时给予留置导尿管。

2　结果

2.1疗效观察

动脉栓塞术一般30～50 min完成操作，当即阴道活动性出血停止。本组21例患者中，20例一次性行栓塞术止血成功，1例瘢痕子宫切口妊娠患者于栓塞术后2.5 h再次发生大出血，行子宫次全切除术。

2.2并发症

21例中18例术后出现不同程度的下腹痛、臀部疼痛，12例持续4～6 h后自行缓解，6例疼痛明显，给予镇痛药物对症治疗，3―6 d缓解；8例出现低热3 d后消失。

2.3术后随访

宫颈妊娠及瘢痕子宫切口妊娠术后1―1.5个月廊HCG降至正常；术后除子宫切除患者外均恢复月经，恢复月经时间最短1个月，最长6个月。20例追踪1―2年，月经周期及经量无明显改变，监测血FSH正常。至目前有8例再次妊娠，7例已安全正常分娩。

3　讨论

妊娠疾病导致急性大出血往往凶猛难以控制，短时间内可致休克，危及生命。为了抢救患者生命，传统上行髂内动脉结扎，或以切除子宫为代价。髂内动脉结扎，其操作复杂、创伤大、成功率低(65％)，有并发症(13％)，死亡率为2％。切除子宫，对于年轻、希望保留生育能力的患者难以接受。栓塞介入治疗用于重度或难治性产后出血者有效，应用此法可避免产妇因产后出血而切除子宫，在有条件的医院应为首选。动脉栓塞术采用局部麻醉对病人的生理干扰极小，患者均能耐受，一般30～50min内完成操作，能立即起到止血的效果，同时可了解出血的原因和部位，可进行病因治疗，其止血成功率在85％-95％(本组病例95.24％)，保留了子宫，且是否有效立即显示。

另外，动脉栓塞同时行动脉灌注化疗，使高浓度的药物直接作用于胚胎，注药后又进行了动脉栓塞，提高了局部药物浓度又延长了药物作用时间，减少全身不良反应。

根据临床资料观察，栓塞治疗中尽量超选出血动脉，效果好，术后并发症少。但其技术要求高，盲目追求超选择插管浪费时间，往往丧失最佳抢救时间。超选择失败后可行髂内动脉栓塞，盆腔侧支循环丰富，即使栓塞两侧髂内动脉，也不会造成盆腔器官和组织缺血坏死。Moore等总结了34例盆腹腔急性出血患者，21％的患者因栓塞后4～24 h内再次出血而行手术治疗。本组病例中1例(4.76％)栓塞术后2.5 h再次出血行子宫次全切除术。因此，栓塞后仍应密切观察患者生命体征，以免延误手术止血时期。本组病例多为生育期妇女，中效的明胶海绵颗粒为可溶性、一过性栓塞物质，栓塞后2～3周即可被吸收，血管内血液复通，故选用中效的明胶海绵颗粒作为首选栓塞剂。

卵巢具有子宫动脉卵巢支和卵巢动脉的双重血液供应，故栓塞子宫动脉后，一般不影响卵巢血液供应。栓塞介入治疗是在放射线引导下进行，可对卵巢功能造成一定的影响，从而影响女性的内分泌系统。据报道，目前妇产科疾病介入治疗中卵巢、皮肤及其他器官所受辐射剂量均在正常可耐受范围内，不会引起明显的损伤。但为减轻辐射所引起的女性内分泌系统的改变，应尽量缩短手术时间，加强手术技巧训练；尽量超选择动脉栓塞，超过卵巢动脉开口部。本组病例术后监测FSH在正常范围，月经恢复正常，因此认为，动脉栓塞术是相对安全的。但本组病例数少，需进一步临床观察。

总之，超选择动脉栓塞术适用于妇产科急性大出血患者，具有见效快、止血效果好、创伤小、操作时间短、不良反应小、安全、避免剖宫、可保留患者的子宫和生育功能。同时介入化疗，提高了局部药物浓度又延长了药物作用时间，减少化疗药物全身的不良反应。为后续治疗打下良好的基础，值得推广应用。