注气法置胃肠双腔管在腹腔高压机械通气患者中的应用

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.06.014

基金项目：卫生部国家临床重点专科项目（2011873）；天津市卫生系统新技术填补空白项目（2010008）

作者单位：300192 天津，天津市第一中心医院 ICU

通信作者：王勇强，Email：

【摘要】目的 探讨注气法留置鼻胃肠双腔管在腹腔高压机械通气患者营养支持中的应用效果。方法 采用前瞻性纳入腹腔高压机械通气患者20例，随机分为对照组和观察组，每组10例，对照组采用留置胃管进行胃肠减压，运用胃内注气法留置鼻肠管进行肠内营养支持；观察组运用胃内注气法留置鼻胃肠双腔管进行胃肠减压和肠内营养支持，比较2组置管时间、置管前后腹内压变化、置管注气量、一次置管成功率、置管操作对患者疼痛影响评分、停止胃肠减压时间、肠内营养开始时间和机械通气时间。结果 观察组置管时间、置管注气量低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。结论 胃内注气法留置鼻肠管成功率高，安全可靠，对腹腔高压机械通气患者留置鼻胃肠双腔管较同时留置鼻胃管和鼻肠管可改善患者舒适性，缩短置管时间，减少置管注气量。

【关键词】鼻胃肠双腔管；鼻肠管；注气法；腹腔高压；肠内营养；机械通气； 返流与误吸；营养途径

Application of dual lumen gastrointestinal tube with air insufflation technique in mechanical ventilation patients with intra-abdominal hypertension Wang Ying， Wang Yongqiang，Jiao Yanan，Ma Jie，Yang Yan.Departement of ICU， Tianjin First Center Hospital，Tianjin 300192，China

Corresponding author： Wang Yongqiang，Email：

【Abstract】Objective To investigate the application effect of nasal gastrointestinal double lumen catheter tube placement with air insufflation in mechanically ventilated patients with intra-abdominal hypertension. Methods A total of 20 patients with intra-abdominal hypertension were randomly divided into control group and observation group （n=10 in each group） . Patients in control group received indwelling nasogastric tube for decompression and indwelling nasal intestine tube by air insufflation for enteral nutrition support . Patients in observation group received the dual lumen gastrointestinal tube for decompression and enteral nutrition support. The time required for catheterization， changes in intra-abdominal pressure before and after air insufflation， catheter success rate at one attempt， pain scores of patients to catheter operation， duration of decompression， enteral nutrition start time and the duration of mechanical ventilation were compared between two groups. Results The time required for catheterization， catheter air insufflation volume in observation group were significantly lower than those in control group （P 0.05）. Conclusions The technique of air insufflation has higher success rate for Indwelling nasal intestine tube in mechanically ventilated patients with intra-abdominal hypertension， and this method is safe and reliable， dual lumen gastrointestinal tube can improve patients' comfort， shorter catheterization time and reduce catheter air insufflation volume.

【Key words】Dual lumen gastrointestinal tube； Nasal intestine catheter； Air insufflation； Intra-abdominal hypertension；Enteralnutrition； Mechanical ventilation； Regurgitation and aspiration； Path of nutrition

危重患者常存在胃动力不足、胃瘫以及胃肠胀气，在临床出现腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）表现[1]。存在腹腔高压的机械通气患者误吸风险增加[2]，腹腔高压和腹腔间隔室综合征2013版WSACS诊疗指南建议对于存在IAH患者处理应使用鼻胃管进行胃肠道的减压。目前研究已证实早期的营养支持治疗尤其是肠内营养（enteralnutrition，EN），被证明是积极的治疗策略[1，3]。而合并腹腔高压的机械通气患者当进行肠内营养时应采用比较安全的营养途径。传统方法是既留置胃管又留置鼻肠管，增加了患者的痛苦。本科室采用胃内注气技术[4]为腹腔高压机械通气患者留置鼻胃肠双腔管，实现一次置管就可达到对胃内容物的减压及肠道喂养的治疗目的，获得良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集天津市第一中心医院ICU存在腹腔高压的机械通气患者20例。收集标准：收集2013年3月至2013年8月腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）≥12 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）的有创机械通气患者，建立胃腔减压和肠道喂养途径。排除标准：食道、胃活动性出血；鼻咽喉、食道结构异常置管困难的患者。

1.2 分组设计

采用前瞻性对照研究，按完全随机设计，利用随机数字表法将20例患者分为对照组和观察组，每组10例。对照组采用先留置胃管，再根据肠道开放需求留置鼻肠管进行营养支持。观察组留置鼻胃肠双腔管。

1.3 材料

对照组使用F16型胃管（圣达医材，苏州），CHl0型复尔凯螺旋型鼻肠管（纽迪希亚制药有限公司，荷兰），该管道长145 cm，末端开口，有4个侧孔；观察组使用螺旋型双腔管（纽迪希亚制药有限公司，荷兰），该导管由一根CH18长110 cm的胃管和另一根CH9长178 cm末端为螺旋型的空肠管组成，胃管末端开口并有8个侧孔，螺旋型空肠管有6个侧孔。

1.4 方法

1.4.1 操作前准备 两组患者确定导管留置意向并签署知情同意书。操作者均经过统一培训。若置管前已留置胃管者先抽空胃内容物，未留置胃管的患者禁食4～6 h。

1.4.2 两组患者均留置尿管每天4 h测量腹内压（膀胱压）并记录 置管操作中注气前后测量腹内压并记录。依据患者腹腔压力情况采用内科治疗包括给予适当镇静、维持液体平衡、给予胃肠动力药、脏器功能支持和减轻胃肠腔压力等治疗措施。

1.4.3 对照组置管方法 按常规留置胃管方法由患者一侧鼻腔置入胃管，确定位置后连接胃肠减压。根据肠道开放需求留置鼻肠管，留置方法：①测量患者鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作标记（第一标记），以此为起点以远25 cm处再作标记（第二标记）。②患者取半卧位。③经另一侧鼻腔，将鼻肠管缓慢插入，插管至第一个标记处。以抽取胃内容物及听诊胃区气过水声方法确定在胃内后，协助患者取右侧卧位45°，用60 mL注射器由胃管注入气体，注气量依据患者情况确定，胃内注气后将鼻肠管缓缓推进至第二个标记。④先进行抽吸，如无气体引出，听诊气过水声移至右肋腹考虑管道进入十二指肠，继续将空肠管缓慢推进至95～110 cm，当气过水声转移至左肋腹时，可考虑管道进入十二指肠远端或空肠区。撤出导丝。立刻行X线腹平片检查。可根据X线结果调整鼻肠管位置，根据医嘱进行肠道喂养。

1.4.4 观察组置管方法 将胃管及空肠管置入生理盐水中，将带有导丝的空肠管置入胃管内（起到支撑胃管作用，利于置入）。①-②步骤同鼻肠管置管方法，第③步骤当双腔管置入第一标记后，撤出空肠管，将空肠管置入通道密闭。由胃管开口注入气体，注气后将空肠管再次穿入胃管，操作者以缓慢、轻度旋转持管方法将双腔管继续推入至第二标记处，先进行抽吸，如无气体引出，听诊气过水声移至右肋腹时缓慢将胃管撤回到第一个标记处同时将空肠管缓慢推进至95～110 cm，撤出导丝，空肠管在Y形接头上部余留5 cm与金属栓固定，将组装好的接头旋入Y形接头（一端胃管通道，一端空肠管通道）。立刻行X线腹平片检查。可根据X线结果对胃管及空肠管位置进行调整。

1.5 观察指标

观察期为7 d。观察2组患者入组时的APACHⅡ评分、腹腔压力值，以及置管时间、置管注气量、置管操作中注气前后腹内压变化、应用面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）评价置管过程对患者疼痛的影响、一次置管成功率、停止胃肠减压时间、肠内营养开始时间和机械通气时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P

2 结果

2.1 一般情况比较

共入组病例20例。男12例，女8例；年龄18～80岁。临床诊断为脑出血3例，重症肺炎6例，急性胰腺炎3例，重型颅脑损伤2例，药物中毒2例，慢性阻塞型肺疾病急性发作2例，多发伤2例。20例患者均有正常感知能力，采用有创机械通气，气管插管12例，气管切开8例。因建立人工气道不能语言表达，观察期内观察组转科1例。对照组自动出院1例，死亡1例。2组患者观察期内脱落3例。两组患者年龄、腹腔压力平均值及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者置管时注气前后腹内压比较

观察组患者注气后腹内压略高于注气前（t=2.000，P=0.081）；对照组患者注气后腹内压略高于注气前（t=2.049，P=0.080）。差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。

2.3 两组置管成效比较

观察组置管时间、置管注气量、FPS评分低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），见表3。

3 讨论

床边盲插置管法侵入性相对较小，操作安全，且经济。临床常用的被动等待法，导管进入目标肠段的时间不易掌握，最终可能耽误EN的实施[5]。注气法[4]是向胃内注入气体后，气体作为胃的内容物诱导反射，促进胃的排空，使管端顺利通过幽门。鼻胃肠双腔管因为将空肠管置入胃管内进行留置，增加了管路的刚度，避免鼻肠管在胃内蜷曲和盘绕。在本研究中观察组的9例患者经腹平片判断营养管末端位置[6]，置管成功率达到100%。对照组成功率虽低于观察组，但也高于相关报道的X线引导下置管的成功率[7]。据S来庆文等[8]报道内镜引导下置管成功率稍低但避免了危重患者搬动至内镜室或将内镜设备移至患者床旁。

容受性舒张使胃腔容量由空腹时的50 mL，增加到进食后的1.5 L，而胃内压力变化并不大[9]。对于存在IAH高危因素及腹腔高压患者胃内注气量过大，会增加腹腔压力[10]。本研究中的17例患者最大注气量未超过400 mL，最少仅为50 mL。观察组注气量明显低于对照组（P

人工气道和机械通气对置管会产生影响。人工气道的存在可能会造成口咽及喉部解剖位置变化[11]，机械通气的患者的人工气道气囊充气也会给置管带来困难。另外，对照组患者先行留置了鼻胃管，再由另侧鼻腔留置鼻肠管，使患者的耐受性降低，同时增加置管阻力。面部表情疼痛量表 （FPS）为6个水平排列的面部表情，相比较于WongBacker面部表情疼痛评定量表更接近正常人的表情 [12]。本组患者均建立人工气道，不能正常表达感受，依据患者面部表情评价两组置管方法对患者舒适性的影响，观察组FPS评分低于对照组（P

机械通气患者气管导管气囊压迫食管上段括约肌可能影响其防止食管咽返流的功能，加之吞咽和咳嗽异常，易引起返流误吸。对照组由患者两侧鼻腔分别留置胃管和鼻肠管，双管置入后影响患者贲门括约肌收缩，也会增加返流的风险。安全的营养途径早期建立对危重患者是至关重要的，胃内注气技术留置双腔管成功率高、快捷、无创，而且具有空肠营养管和胃肠减压管可拆卸的优势。较同时留置鼻胃管和鼻肠管提高患者的舒适性。注入胃内空气可经胃管引出，减少对患者影响。对腹腔高压的机械通气患者，可以达到胃肠减压和提供更早、更安全的肠内营养治疗的目的。

参考文献

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（收稿日期：2014-01-19）

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