心肌桥误诊为冠心病2例

在临床工作及实践中，以胸痛、心悸、气促来诊的患者数量庞大，行常规心内科检查，忽略冠状动脉造影、血管内超声等检查对心肌桥引起的胸痛的诊断价值，使心肌桥患者误诊，治疗效果不佳。以下为2例心肌桥患者误诊报告。

病历资料

例1：患者，男，37岁，因反复阵发性胸痛、心悸1个月余入院。患者近1个月出现胸痛，呈阵发性心前区疼痛，疼痛时伴有心悸，乏力，每次发作数分钟～10余分钟，以咳嗽，呼吸及剧烈活动时加重。入院后查体：血压130/70mmHg，心率94次/分。心肺腹查体未发现异常。心电图提示早期复极综合征：QRS综合波J点处ST段抬高，ST段抬高呈凹面向上型，V1～V3导联伴T波高耸。心超提示主动脉瓣、三尖瓣少量返流，甲状腺功能及心肌酶谱回报正常。血脂提示TG 2.0mmol/L，HDL-C 0.68mmol/L。入院后诊断为冠心病、心绞痛，给予硝酸异山梨脂片扩血管，给予心元胶囊营养心肌治疗后病情时有反复。行冠状动脉造影后诊断：左冠前降支肌桥。术后停用硝酸异山梨酯片，予酒石酸美托洛尔及小剂量钙拮抗剂治疗后病情好转。

例2：患者，女，42岁，因反复阵发性胸痛半年入院。患者半年来出现阵发性胸痛，呈心前区闷痛不适，以夜间及体力活动后明显，伴有心悸。服用丹参片可缓解。多次在外院行心肌酶谱，心电图均未发现异常。因患者处于围绝经期，多次在外院诊断为冠心病、心血管神经症。入院后心超提示主动脉瓣钙化并少量返流。余检查无异常。行冠状动脉造影术后诊断：前降支中段肌桥。予酒石酸美托洛尔治疗后病情好转。

讨论

冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当冠状动脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，被称为心肌桥（Myocardial Bridge），被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。

多数患者一般无明显症状及体征，心肌桥并不少见，但由于基层医院缺乏检查条件及对该病的忽视，容易误诊误治。由于其起病主要为中年组患者，故常被误诊为冠心病心绞痛。心肌桥临床诊断过去主要依赖于冠状动脉造影，诊断标准为至少在2个投影位置上发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄征象，即“挤奶现象”[1]。冠状动脉狭窄程度以Nobel的方法可分为3级：Ⅰ级收缩期狭窄75%。以往将心肌桥看作良性病变。但近年来的研究表明心肌桥与心肌缺血、心力衰竭、心率失常、猝死密切相关。在临床工作中日益重视。对于心肌桥的治疗主要有药物治疗及手术治疗。药物治疗以β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗血小板药等为主。硝酸酯类药物因可放射性引起心率加快，加重冠状动脉受压，加重症状，故在病例1中已给停用。对于药物治疗无效的患者，Nobe1分级收缩期狭窄>75%，有临床客观心肌缺血证据的患者可采用手术治疗，可采用心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植手术（CABG）。目前药物治疗仍为首选治疗方式。

以上2例患者经药物治疗，并且经药物治疗有效，随访半年无不适。2病例提示对于胸痛患者应该考虑心肌桥可能，以免漏诊、漏泊。

参考文献

1Low A F，Chia B L，Ng W L，et al.Bridge over troubling spasm：is the association of myocardial bridg-ing and coronary artery spasm a distinct entity Three case reports[J].Angiology，2004，55（2）：217-220.

2王海生，王海燕.心肌桥研究新进展[J].新医学，2009，40（5）：334-336.

3龙丹，刘瑜，钱晓明.心肌桥临床诊疗分析[J].实用老年医学，2009，23（2）：111-113.