时间：2022-10-07 10:37:58
【摘要】 目的： 探讨垂体腺瘤侵袭海绵窦的MRI影像学判定标准. 方法： 以140例垂体腺瘤为研究对象,根据手术中判定的垂体腺瘤对海绵窦的侵袭结果为金标准,对比分析它们的MRI影像学表现,通过计算各项观测指标的灵敏度（Sen）， 特异度（Spe），阳性预报值（PPV）和阴性预报值（NPV），来确定侵袭性垂体腺瘤侵袭海绵窦的MRI影像学判定标准. 结果: ① 肿瘤和海绵窦之间存在正常垂体者NPV为100%；② 肿瘤未超过ICA内侧壁切线者NPV为100%，而肿瘤超过ICA外侧壁切线者PPV为100%；③海绵窦内侧静脉丛间隙存在者NPV为100%，而海绵窦外侧静脉丛间隙消失和≥3个海绵窦静脉丛间隙消失者PPV均为100%；④ 海绵窦内颈内动脉被肿瘤包绕在25% 以下者NPV为100%，而包绕在50% 以上者PPV为100%. 结论： 垂体腺瘤侵袭海绵窦的MRI影像学表现为：① 肿瘤超过ICA外侧壁切线；② 海绵窦外侧静脉丛间隙消失；③ ≥3个海绵窦静脉丛间隙消失；④窦内ICA被包绕≥50%.
【关键词】 垂体肿瘤；腺瘤；磁共振成像；海绵窦；诊断
0引言
垂体腺瘤侵袭海绵窦常见，其诊断标准不统一，临床根治困难. 我们回顾分析重庆医科大学附属第一医院神经外科于2002/2005收治的经蝶手术治疗的140例垂体腺瘤患者资料,根据手术中判定的垂体腺瘤对海绵窦的侵袭结果为金标准,对比分析它们的MRI影像学表现，探讨垂体腺瘤侵袭海绵窦的MRI影像学诊断标准.
1对象和方法
1.1对象垂体腺瘤140例患者中62例（44.3%）为侵袭性腺瘤，男32例，女30例，年龄（43.8±8.8）（14～83）岁，病程1 mo～8 a. 其中微腺瘤（直径<1 cm）3例，小腺瘤（直径1.0～1.9 cm）7例，大腺瘤（直径2.0～4.4 cm）37例，巨大腺瘤（直径?4.5 cm）15例. 垂体腺瘤卒中14例，复发性垂体腺瘤10例. 根据有无分泌功能分类：功能性垂体腺瘤39例,其中混合型腺瘤17例， PRL腺瘤16例， GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例. 非功能性垂体腺瘤23例. 78例非侵袭性腺瘤中微腺瘤25例，小腺瘤28例，大腺瘤21例，巨大腺瘤4例. 垂体腺瘤卒中2例，复发性垂体腺瘤3例；根据有无分泌功能分类： 功能性垂体腺瘤48例,包括混合型腺瘤22例，PRL腺瘤18例，GH腺瘤5例，ACTH腺瘤3例；非功能性垂体腺瘤30例. 诊断标准：① 采用Wilson改良的Hardy分类法［1］将III～IV级或C, D, E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤［2］. ② 术前影像学改变： CT及MRI可见海绵窦、鞍旁及下丘脑等邻近结构的破坏. ③ 术中见鞍底骨质及硬脑膜被侵袭破坏，肿瘤突入蝶窦腔或侵袭海绵窦及鞍周结构. ④ 术中所取鞍底骨质或邻近硬脑膜经病理学检查证实有肿瘤细胞侵犯.
1.2方法140例垂体腺瘤均行头颅MRI检查(机型:西门子1.5T)，尤其强调MRI冠状位平扫+增强薄层扫描，以了解肿瘤是否侵袭海绵窦. 观察评估以下MRI特征： ① 在肿瘤和海绵窦之间是否存在正常垂体；② 海绵窦静脉丛间隙是否存在；③ 海绵窦大小；④ 海绵窦外侧壁是否膨隆；⑤ 海绵窦内颈内动脉是否被肿瘤推挤移位；⑥ 肿瘤向侧方扩伸的程度（Knosp MRI分级标准）；⑦ 海绵窦内颈内动脉被肿瘤包绕的百分率. 侵袭性垂体腺瘤在MRI片上侵入海绵窦的评估以手术中发现肿瘤是否侵袭海绵窦为金标准，但手术中在显微镜下观察确定肿瘤是否突破海绵窦内侧壁、是否看见或触及海绵窦内颈内动脉和隔膜，均与手术者的经验有关. 本组有140例垂体腺瘤（62例侵袭性和78例非侵袭性）在手术中能确定肿瘤是否侵入海绵窦，因此在MRI片上共研究了280个海绵窦. 手术发现37例垂体腺瘤突破了海绵窦内侧壁侵入海绵窦，累及了41个海绵窦，其中有4例为双侧海绵窦受累.
统计学处理： 数据处理在SAS8.2统计软件包上完成，统计方法采用χ2检验. P<0.05认为具有统计学意义.
2结果
2.1肿瘤和海绵窦之间存在正常垂体MRI片上有25例在肿瘤和海绵窦之间存在正常垂体，垂体腺瘤主要为微腺瘤和小腺瘤，手术证实均为非侵袭性垂体腺瘤，NPV为100%.
2.2肿瘤向侧方扩展程度肿瘤未超过ICA内侧壁切线者手术证实均为非侵袭性垂体腺瘤，NPV为100%；而肿瘤超过ICA外侧壁切线者和窦内ICA被完全包裹者手术证实均为侵袭性垂体腺瘤，PPV均为100%. 肿瘤在MRI片上向侧方的扩展程度与海绵窦侵袭有关（表1，图1A）.
2.3肿瘤累及海绵窦静脉丛间隙海绵窦内侧静脉丛间隙消失的NPV为100%；而海绵窦外侧静脉丛间隙消失的PPV为100%，同时，3个或3个以上海绵窦静脉丛间隙消失的病例手术证实均为侵袭性垂体腺瘤（PPV： 100%）. 海绵窦静脉丛间隙存在与海绵窦侵袭(表2,图1B).
表1肿瘤在MRI片上向侧方的扩展程度与海绵窦侵袭的关系（略）
表2不同海绵窦静脉丛间隙消失与海绵窦侵袭的关系（略）
A：平扫；B：增强扫描.
图1侵袭性垂体腺瘤MRI冠状位T1WI（略）
2.4海绵窦受窦袭海绵窦体积增大、海绵窦外侧壁膨隆和海绵窦内颈内动脉被肿瘤推挤移位,仅有海绵窦外侧壁膨隆有好的PPV（92.9%,表3).
2.5海绵窦内颈内动脉被肿瘤包绕海绵窦内颈内动脉被肿瘤包绕在25% 以下者海绵窦均未被侵袭（NPV： 100%），而包绕在50% 以上者海绵窦均被侵袭（PPV： 100%,表4).
表3海绵窦增大、外侧壁膨隆和海绵窦内ICA推移与海绵窦侵袭的关系（略）
表4海绵窦内ICA被肿瘤包绕的百分率与侵袭性的关系（略）
3讨论
垂体腺瘤侵袭海绵窦，包裹海绵窦内颈内动脉，增加了外科手术的死亡率和病残率，降低了手术的全切率和手术效果，增加了肿瘤复发率，这种患者术后往往需要辅的放射治疗和药物治疗. 因此手术前依靠MRI明确垂体腺瘤侵袭海绵窦的诊断意义重大［3］.
MRI检查能很好地显示肿瘤侵犯蝶鞍周围结构的情况，尤其是冠状位显示肿瘤侵犯海绵窦的情况. 但由于蝶鞍两侧无骨性结构，正常垂体与海绵窦之间仅以海绵窦内侧壁相隔，许多研究表明MRI不能清楚显示海绵窦内侧壁，即MRI不能清楚显示肿瘤与海绵窦之间的界面，也就是说不能确切区分肿瘤是推移挤压海绵窦或是侵犯海绵窦. 因此许多学者研究了手术证实的侵袭性垂体腺瘤的MRI表现［4-5］. Vieira等［6-7］以手术证实的侵袭性垂体腺瘤为金标准，回顾分析了103例手术治疗的垂体腺瘤患者的MRI影像学表现，以下几点提示非侵袭性垂体腺瘤：① 肿瘤与海绵窦之间间隔有正常垂体组织（PPV，100%）；② 内侧静脉丛间隙完好无损（PPV，100%）；③ 海绵窦内ICA被肿瘤包裹的百分率低于25% （NPV，100%）；④ 肿瘤未越过ICA C2和C4内侧壁切线（NPV，100%）. 侵袭性垂体腺瘤的标准是：① 海绵窦内ICA被肿瘤包裹的百分率高于45% ；② ≥ 3个海绵窦静脉丛间隙消失；③ 海绵窦外侧静脉丛间隙消失. 有以下情况者海绵窦很可能被侵犯：①下方静脉丛间隙消失(PPV, 92,8%)；② 肿瘤越过ICA C2和C4外侧壁切线(PPV, 96,1%) ；③ 发现有海绵窦外侧壁膨胀 (PPV, 92,3%). 并认为上述影像学标准在手术前预知患者术后需要辅助治疗非常有用，因为侵袭性垂体腺瘤单纯手术治疗很难获得内分泌缓解.
我们研究表明下列MRI影像学表现提示非侵袭性垂体腺瘤（NPV为100%）： ① 在肿瘤和海绵窦之间存在正常垂体；② 肿瘤未超过ICA内侧壁切线；③ 海绵窦内侧静脉丛间隙存在；④ 海绵窦内颈内动脉被肿瘤包绕<25%. 而侵袭性垂体腺瘤的MRI影像学表现（PPV为100%）包括： ① 肿瘤超过ICA外侧壁切线；② 海绵窦外侧静脉丛间隙消失；③ ≥3海绵窦静脉丛间隙消失；④ 窦内ICA被包绕在50%以上甚至被完全包裹. 另外，海绵窦外侧壁膨隆很可能提示侵袭性垂体腺瘤（PPV为92.9%）. 我们的研究结果与前述的其他研究结果出入不大，上述的MRI诊断标准对于术前明确垂体腺瘤侵袭海绵窦的诊断非常有帮助.
【参考文献】
［1］ Wilson CB. A decade of pituitary microsurgery: The herbert olivercrona lecture［J］. J Neurosury, 1984, 61(5): 814-833.
［2］ Oruckaptan HH, Senmevsim O, Ozcan OE, et al. Pituitary adenomas: Results of 684 surgically treated patients and review of the literature［J］. Surg Neurol, 2000, 53(3): 211-219.
［3］ Cukiert A, Andrioli M, Goldman J, et al.Cavernous sinus invasion by pituitary macroadenomas: Neuroradiological, clinical and surgical correlation［J］. Arq Neuropsiquiatr, 1998, 56(1): 107-110.
［4］ Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: MR imaging［J］. Radiology, 2000, 215(2): 463-469.
［5］ Knosp E, Steiner E, Kitz K, et al. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: A magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings［J］. Neurosurgery, 1993 , 33(4): 610-617. discussion 617-618.
［6］ Vieira JO Jr, Cukiert A, Liberman B. Magnetic resonance imaging of cavernous sinus invasion by pituitary adenoma diagnostic criteria and surgical findings［J］. Arq Neuropsiquiatr, 2004, 62(2B): 437-443.
［7］ Vieira JO Jr, Cukiert A, Liberman B. Evaluation of magnetic resonance imaging criteria for cavernous sinus invasion in patients with pituitary adenomas：logistic regression analysis and correlation with surgical findings［J］. Surg Neurol, 2006, 65(2): 130-135.