复发性宫颈癌再程放疗联合同步化疗的临床分析

[摘要]目的:探讨再程放疗联合同步化疗治疗复发性宫颈癌的可行性及价值。方法:对28例根治手术加辅助放疗后和根治性放疗后局部复发的宫颈癌患者实施同步放化疗,再程放疗采用三维适形放疗:设3～5个射野等中心照射,使90%等剂量曲线包绕CTV,每次2GY,每周5次,DT58～66GY;放疗期间d1～5和d22～26进行两周期顺铂或卡铂+5氟尿嘧啶方案化疗。结果:总有效率82.14%(23/28),其中CR为57.14%(16/28),PR为25%(7/28),SD为14.29%(4/28),PD为3.57%(1/28);1年生存率85.71%(24/28),2年生存率71.43%(20/28),3年生存率为57.14(16/28);除3例Ⅲ度恶心呕吐消化道反应外均只表现为Ⅰ～Ⅱ度轻度毒副作用。结论:采用三维适形放疗联合同步化疗对复发性宫颈癌再程治疗的效果较好,毒副作用可以耐受。

[关键词]子宫颈癌;放射治疗;三维适形放疗;同步放化疗

[中图分类号]R737.33

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0003-02

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,占女性生殖系统恶性肿瘤的首位。近年来,宫颈癌发病年龄逐渐趋向年轻化[1]。Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌的治疗原则是以手术为主,术后根据分期不同而采用放射治疗。放射治疗包括两部分,即体外照射和腔内治疗。经过规范治疗的患者,5年生存率可达66%左右[2],手术及放疗后盆腔复发是宫颈癌治疗失败的主要原因,再次治疗困难,我院对1998年9月～2005年9月间术后放疗及根治性放疗后复发的28例宫颈癌患者,采取三维适形放疗联合同步化疗进行了再治疗,现报告如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象:1998年9月～2005年9月间我院收治的根治手术加辅助放疗后及根治性放疗后局部复发的宫颈癌病例共28例,年龄31～70岁,中位年龄49岁。病理类型均为鳞癌,其中,Ⅰa～Ⅱb期根治术后加辅助放疗后复发者10例,Ⅱb～Ⅲb期行根治性放疗后复发者18例。上述病例均为根治治疗后1～4年内局部复发或腹膜后淋巴结转移者,其中,盆腔内复发19例,腹膜后淋巴结转移9例。其中盆腔内复发者有13例经穿刺活检或细胞学证实。

10例经手术后放疗复发患者均采用广泛性子宫切除术+淋巴结清扫术,有3例同时采用了一侧卵巢悬吊术,全部病例均因存在复发危险因素而行术后辅助放疗:全盆腔大野前后对穿照射,体中平面剂量44～50GY/22～25f/4～5W。18例根治性放疗后复发患者均经盆腔外照射与腔内后装治疗,外照射全盆野30GY后中间挡铅改四野照射4次/W,20GY/2～3W同时1次/W高剂量率后装治疗500～600CGY/F,共5～7次。

1.2 治疗方法:再程放疗采用三维适形放疗:患者取仰卧双手包头位,热塑成型膜固定后至CT室,注射静脉造影剂后进行扫描,扫描范围从11胸椎上缘至坐骨结节下缘2cm,层厚5cm,将图像传至物理计划室TPS工作站;然后勾画靶区:GTV为增强CT所显示盆腔复发病灶或腹膜后转移淋巴结,GTV外放5～10mm为CTV,CTV外放5～7mm为PTV,同时勾画膀胱、直肠、小肠、脊髓、肾脏等危险器官;设3～5个射野等中心照射,使90%等剂量曲线包绕CTV,每次2GY,每周5次,DT40GY后重新定位勾画靶区做计划,继续给予DT18～26GY/9～13f,完成再程放疗。

同步化疗:放疗期间d1～5和d22～26进行两周期顺铂或卡铂+5氟尿嘧啶方案化疗:顺铂60mg/m2,d1或卡铂300mg/m2,d1,5氟尿嘧啶600mg/m2,d1～5,化疗期间给予水化和对症支持治疗。

1.3 疗效评价:近期疗效:再程放疗结束后1～3月,根据临床检查、CT增强扫描进行评价,完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解:肿瘤最大垂径乘积缩小50%以上,持续4周以上。

1.4 毒副反应:按照美国放射治疗肿瘤协作组(Radiation therapy oncology group RTOG)对急、慢性放射反应评分标准,评价患者在治疗中、治疗后及随访过程中直肠、膀胱、脊髓和造血系统的急、慢性放射毒副反应。

2 结果

2.1 近期疗效:28例接受再程放疗加同步化疗患者总有效率82.14%(23/28),其中CR为57.14%(16/28),PR为25%(7/28),SD为14.29%(4/28),PD为3.57%(1/28)。

2.2 远期疗效:所有病人均随访3年以上,按寿命表法计算生存率,1年生存率85.71%(24/28),2年生存率71.43%(20/28),3年生存率为57.14%(16/28)。

2.3 毒副反应:主要表现为Ⅰ～Ⅱ度轻度毒副作用(见表1),其中近期毒副反应主要为恶心呕吐,经使用5-HT受体拮抗剂后缓解,而再程放疗中所担心的放射性肠炎比较轻微,Ⅰ～Ⅱ度腹泻未行处理治疗结束后自行缓解,远期反应有2例分别于治疗后8月和11月出现不全肠梗阻;骨髓抑制没有出现发热病例,3例Ⅲ度骨髓抑制,均为白细胞下降,经G-CSF治疗恢复正常。

3 讨论

复发性宫颈癌再治疗效果差,文献报道复发后未治疗者平均生存8.1月,治疗后为23.4月,5年生存率仅19.9%,本组病例采用三维适形放疗联合同步化疗的方法使再程治疗疗效提高,3年生存率达到57.14%,毒副作用能够耐受。

宫颈癌放疗的剂量学及放射生物学是较复杂的。盆腔器官的放疗耐受性是明显不同的。小肠对放射尤其敏感,膀胱和直肠敏感性相对较差,子宫、宫颈、上半阴道为放射耐受。治疗期间子宫、膀胱、直肠、小肠不可避免的活动也可能潜在影响这些器官的放射耐受性。虽然外照射靶区剂量分布是均匀的,但如果外照射体积增大,任何器官的耐受性将会降低。减少治疗体积的最简单的方法是适形放疗。3D2CRT与常规放疗比较,最大的优势是可以提高靶体积的受量,同时减少正常组织的受照射量,避免了靶区相邻组织的高剂量照射,通过照射野的调整,使靶区合适度明显改善[3]。目前,对于Ⅱb～Ⅲb期宫颈癌盆腔大野加高剂量率后装放疗是标准治疗方案,而早期宫颈癌根治手术后的宫颈癌有复发危险因素者方采用术后辅助放疗。放疗后复发的宫颈癌治疗难度大,因放疗和手术后造成的局部纤维化和疤痕组织增生,复发后再手术困难,再程放疗病人能否耐受,以及远期副作用及疗效如何,均值得我们去研究,本文采用三维适形放疗联合同步化疗治疗了28例复发宫颈癌患者,对上述问题进行了探讨。

复发性宫颈癌癌再程放疗的可行性:Nieder等[4]在研究组织再程放疗的耐受性时观察到皮肤、黏膜、肺和脊髓对亚临床的放射性损伤能够有所恢复,这主要依靠器官的类型、首次放疗的总剂量以及再程放疗的时间间隔,因此,提出再程放疗对于某些脏器是可行的。Jackson等[5]在再程放疗姑息治疗22例局部复发的非小细胞肺癌患者时观察到,再程放疗并没有较多严重的并发症,即使两次放疗的总剂量高达120Gy;1例患者接受两次再程放疗)的患者临床症状得到缓解,进而认为,再程放疗能够成功、安全地被应用。本文28例复发宫颈癌再程放疗后除3例Ⅲ度恶心呕吐消化道反应外均只表现为Ⅰ～Ⅱ度轻度毒副作用。

再程放疗的时间间隔:Turrel等[6]在应用猫和狗进行再程放疗的试验中总结出再程放疗的危险性与肿瘤的病理,特别是鳞状细胞癌、再程放疗野的大小超过30cm2以及两次放疗间隔时间小于5个月等因素有关,认为两次放疗间隔时间大于5个月可显著降低放疗并发症。本组进行的28例再程放疗时间间隔均大于12个月,两次放疗间隔最佳时间有待于在今后的工作中进一步总结。

同步放化疗(chemoradiotherapy)是在不间断放疗的同时进行化疗。其优点及可能机制:①放化疗除了使肿瘤缩小和消灭微小转移病灶之外,他们之间具有协同作用,因为肿瘤细胞在发生发展过程中,处于不同细胞周期的肿瘤细胞对放射敏感性不同,同步放化疗使不同周期的肿瘤细胞同步化,增加了放射性的敏感性;②化疗能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚致死放射修复、增加放射剂量反应曲线的梯度(表现为肩区变窄,坡度增加),促进肿瘤细胞死亡[7];③避免了延长治疗时间;④最大限度地减少了肿瘤细胞在放疗后期的加速再增殖和产生对治疗的交叉耐受性。

近来研究表明,放射治疗可以诱导肿瘤细胞发生凋亡,并加速了细胞凋亡过程而且使更多的肿瘤细胞死亡,从而使肿瘤发生消退。而化疗药的细胞毒作用,可直接杀伤细胞,影响细胞增殖[8]。顺铂为一种广谱抗癌药,作为常用的一种放疗增敏剂,其增敏作用与下列因素有关:①顺铂使癌细胞同步化在G/S期,增加了癌组织的放射效应;②顺铂能抑制放射损伤细胞的修复能力;③顺铂能使乏氧细胞再氧合,增加对射线的敏感性。近年来又发现放射线能增加瘤细胞对铂的摄入,这可能与辐射使细胞膜通透性改变有关,同时辐射能量显著增加细胞核DNA与铂的结合,形成DNA2ptadduct,增加了辐射损伤效应,其结合量与铂的浓度有关,因此顺铂与放疗联合应用,其作用并非是简单的作用相加[8]。

因为放、化疗分别作用于肿瘤细胞周期的不同时相,放化疗同时进行具有时间上和空间上的协同性,与其他肿瘤一样,宫颈癌的同期放化疗也收到了可喜的效果。美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)[9]对403例Ⅱb～Ⅳ期或淋巴结受累的Ⅱa期病例,随机分为单纯放疗组和同期放化疗组,化疗方案为PF方案(DDP+52Fu),放疗的第1～5d,第22～26d,1～2次低剂量率腔内治疗后,共3个周期化疗。放化组与单放组5年生存率比较为73%与58%(P