常见慢性腰痛的治疗方案

对于慢性腰痛，临床上不同医生之间诊断的一致性很差，也很少有为试验室证据支持的腰痛模型，在此基础上所做的临床治疗研究的质量显然也不会太高。因此，笔者认为在现阶段，既不能单单根据影像学的诊断结果为腰痛患者作出最终的诊断，也不能强求所有的诊断和治疗方案都为循证医学研究所证实。

收集病史、查体及影像学的资料，结合生物力学的研究结果和医生自身的临床经验，作出初步的分型及治疗方案，再根据治疗结果加以验证，可对大部分的腰痛患者的病因作出较为明确的分析与判断，大部分患者的病情也会得到缓解。以下，结合笔者的经验介绍一些常见的慢性腰痛的治疗方案。

[慢性非特异性腰痛]

神经肌肉型A型：多裂肌功能下降型

病因 腰椎的局部稳定肌（多裂肌）的功能下降。病史数月者，主要是神经系统对多裂肌的控制紊乱；如病史>6个月，既包括神经功能的紊乱，也包括稳定肌群的萎缩。

临床表现 腰痛在劳累后加重，休息可减轻。腰痛部位多位于单侧，或一侧较重、对侧较轻，多数相当于L4/5一侧旁开3cm处。

治疗 伸展方向的运动训练，如单腿支撑搭桥训练。悬吊运动训练效果很好，使用徒手操和康复球球操训练有一定作用。对患者进行健康教育（腰痛学校），指导其每天小步快走0.5h，时速6km/h。

慢性腰痛B型：运动肌群紧张型

病因 腰椎的局部稳定肌功能下降，运动肌群代偿性紧张。此类患者面对双重问题，多裂肌的功能下降使腰椎的稳定性下降，与此同时，持续紧张的竖脊肌又对腰椎造成了持续不断的过度压力。

临床表现 患者慢性疼痛，休息缓解不明显，但也有部分人群卧床能减轻。多数患者主诉疼痛的区域位于竖脊肌的走行区域，部分患者主诉疼痛为游走性的（因在不同时间，竖脊肌的过度紧张与劳损可交替发生在不同的肌束）。触诊发现竖脊肌张力明显增高，可伴随有N绳肌、髂腰肌的过度紧张及肌肉的短缩。

治疗 首先采用屈曲方向训练，如以俯卧位训练为主的悬吊运动训练，指导患者进行腹肌训练，通过腹肌的紧张抑制伸肌群的紧张（交互抑制原理，屈肌群紧张时，伸肌群自动放松），动作为屈髋屈膝姿势下完成的仰卧起坐。同时进行各种牵伸训练，如被动牵伸髂腰肌、N绳肌、竖脊肌等。可配合进行伸展方向的运动训练，如单腿支撑搭桥训练。可口服肌肉松弛剂如妙纳（盐酸乙哌立松片）。多进行温热治疗。

对患者进行健康教育（腰痛学校），指导其每天小步快走0.5h，时速6km/h。

腰椎关节突型A型：关节炎型

病因 腰椎关节突关节退变，出现慢性关节软骨磨损、软骨下骨炎症。关节对合不良，腰椎活动时关节僵硬。

临床表现 多见于>40岁的中老年人，采取仰卧姿势睡觉的患者经常出现晨起腰痛加重，活动后减轻，这是因为仰卧位腰大肌紧张导致卧位时腰椎处于前凸位置，关节突关节受到持续的压力。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm左右的疼痛多见。X线检查见腰椎关节突关节增生及炎性表现。

治疗 生活指导（腰痛学校）与物理因子治疗，如脉冲短波。口服及外用非甾体消炎药如双氯芬酸钠。指导患者采取侧卧轻度屈髋位置睡觉，腰痛时可采取坐姿、蹲姿。每天进行仰卧位团身抱团训练3次，每次5min，这个姿势可减少关节突关节的压力。在屈膝位进行腹肌训练。由有经验的手法治疗师进行关节整复治疗。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。

腰椎关节突型B型：姿势型

病因 平足、胫骨内扭转（内八字）导致腰前凸加大、腰椎关节突关节承受压力增加，导致腰椎关节突关节早期退变。

临床表现 多见于30～40岁的中青年人，患者经常主诉久站后腰痛。伸展、扭转姿势腰痛加重，坐姿、蹲姿多可减轻。腰部旁开2cm左右的疼痛多见。查体可发现明显的足弓塌陷或胫骨内扭转。

治疗 配生物力学矫形鞋垫，改善下肢力线。此类患者多有髋部周围肌群的短缩，常见的如腰大肌短缩、髋部外旋肌群的短缩，根据情况指导患者进行自我牵伸。其余治疗同关节炎型。

梨状肌紧张综合征型

病因 传统理论认为梨状肌紧张综合征与外伤等导致梨状肌挛缩有关，笔者认为发病原因可能如下：腰椎的稳定肌群功能下降，导致行走中腰椎稳定性降低，蹬地获得的反作用力经过腰部传递时受到阻碍，迫使髋部进行额外的外旋及伸展加以代偿（用以获得对躯干向前的额外的推动力）。梨状肌代偿性紧张并逐渐出现痉挛，当患者坐骨神经解剖变异由梨状肌中间穿行时被持续痉挛的梨状肌卡压可导致坐骨神经痛。单纯的按摩、理疗可缓解紧张的梨状肌，但不能根治。

临床表现 大部分患者腰痛或曾腰痛，少数患者从未感到腰痛。一侧的臀部（梨状肌体表投影区）疼痛、不适或凉麻感。同侧的大腿疼痛或凉麻不适感，少数患者放射至小腿。后伸内旋髋关节可缓解下肢疼痛（此姿势牵伸梨状肌，使紧张的肌肉松弛，从而减少对坐骨神经的刺激）。直腿抬高试验阴性。

CT或磁共振检查没有发现明显的腰椎间盘突出，或虽然有明显的腰椎间盘突出，但并不能解释患者的症状，典型的情况有2种：突出较严重但为中央型突出，未压迫患侧的神经根；椎间盘突出，但突出偏向于疼痛下肢侧的对侧，不能解释下肢放射性疼痛的来源。

治疗 伸展方向训练：悬吊运动训练效果很好，使用徒手操和康复球球操训练有一定作用，如单腿支撑搭桥训练，同时进行侧卧位的臀中肌功能训练，见图1。

腰椎稳定性增强后，梨状肌可逐渐放松。在站立位、坐位、侧卧位置下，均可进行梨状肌的自我牵伸，方法是患侧髋关节内旋至极限位置，保持2～3min。可在髋部进行按摩、温热治疗。

[特异性腰痛（影像学检查明显异常）]

腰椎间盘突出症

病因 腰椎间盘后侧纤维环撕裂，髓核突出、压迫神经根。

临床表现 单侧下肢放射性疼痛，查体患侧的直腿抬高试验阳性。可伴有腰痛。

治疗 所有患者都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。

急性期以休息、口服或注射神经药物为主。脉冲短波、激光可临时减轻疼痛。

缓解期，对患者进行生活指导。康复训练个体差异性较大，如椎间盘突出较大，效果不好。

腰椎滑脱

病因 包括真性滑脱（主要是腰椎峡部单侧或双侧断裂）和假性滑脱（腰椎间盘退变导致，多见于老年女性，很少加重）。

临床表现 腰痛，劳累后加重，休息可缓解。体检可见腰部向前凹陷。X线检查可见腰椎滑脱表现，多见于L4/5或L5/S1。

治疗 屈曲方向训练，目的是减少腰前凸以减轻峡部受到的压力。常用训练动作有3个：屈髋屈膝姿势下进行仰卧起坐训练，双手抱胸，抬起背部10cm即可，颈部前探以避免颈部过度用力损伤颈椎；仰卧位团身抱团，维持3～5min；跪在床上，头自然下垂，双肘、双膝支撑，双小腿勾起贴近大腿，腰背部拱起呈拱桥样，坚持10s，正常呼吸不憋气，重复5～10次。可尝试进行低负荷的伸展方向训练，如训练时疼痛加重，需要减轻训练强度或停止伸展方向训练。所有患者都应接受脊柱外科医生的评估，确定有无手术指征。

腰椎管狭窄

病因 劳损导致软组织代偿性增厚如黄韧带增厚（同时弹性减少）、关节囊增厚（部分可出现钙化），及软组织损伤如椎间盘突出，以上多因素导致腰椎管容积减少。

临床表现 间歇跛行，可伴有腰部疼痛，多数患者劳累后腰痛加重。

治疗 同腰椎滑脱的治疗，目的是减少腰前凸以增加椎管容积。

小结

慢性腰痛治疗需要大量病例的积累，存在一定的学习周期。笔者认为，在慢性腰痛治疗的过程中，最核心的技术是诊断的能力。要根据每位患者不同的病情，对患者的内在病理机制作出详细的理解和判断，分析患者此次腰痛的具体原因，能够用这个原因解释患者的一系列症状。

比如有的患者坐位腰痛站立位则减轻，有的患者站立位腰痛坐下则缓解，有的患者坐低凳腰痛，靠坐在一般的椅子上则疼痛缓解，这些症状往往代表不同的病理机制，不可用简单的“腰肌劳损”“椎间盘突出症”等解释。

在作出准确判断基础上，采取专业技术进行针对性治疗，就可以获得良好的疗效。