2气腹对妇科恶性肿瘤患者腹膜IL―6表达的影响'> CO2气腹对妇科恶性肿瘤患者腹膜IL―6表达的影响

[摘要] 目的 研究妇科恶性肿瘤患者进行腹腔镜手术时CO2气腹对腹膜间皮细胞中IL-6表达的影响，探讨CO2气腹环境下腹膜抗肿瘤免疫改变的机制。 方法 选择2010年9月～2012年9月就诊于我院的60例妇科肿瘤患者，其中腹腔镜手术恶性肿瘤（包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）组25例，子宫肌瘤组10例；开腹手术恶性肿瘤（包括宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌）组15例，子宫肌瘤组10例。在手术开始时、30 min和60 min时采集切口处及远离切口处（麦氏点）壁层腹膜，以免疫组化法测定腹膜间皮细胞IL-6的表达。 结果 恶性肿瘤腹腔镜组切口处IL-6表达：30 min时为（4.05±1.08）显著低于0 min时的（8.00±2.51）（P

[关键词] CO2；腹腔镜；恶性肿瘤；腹膜；白细胞介素-6

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）10-14-04

随着腹腔镜技术在妇科肿瘤手术治疗中的广泛应用，尤其是近年来在恶性肿瘤治疗中的不断推广，腹腔镜术后肿瘤细胞腹腔扩散及穿刺孔转移的报道也日益增多，学者们进行了多种动物实验及临床研究，发现CO2气腹对腹膜腔局部环境产生影响。这些影响包括间皮层结构改变、pH紊乱和腹膜腔巨噬细胞反应性的变化导致腹膜免疫因子，腹膜活性细胞相联系的免疫功能损伤，可能有促进肿瘤转移的作用[1]。通过观察测定妇科良恶性肿瘤患者行腹腔镜手术过程中腹膜间皮细胞的IL-6的表达，探索CO2气腹对人体腹膜免疫的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月～2012年9月在我院妇产科就诊治疗的患者60例，经妇科检查、超声、细胞学、病理等检查考虑为早期妇科恶性肿瘤或子宫肌瘤，分为子宫肌瘤开腹组10例，子宫肌瘤腹腔镜组10例，术后病理证实均为子宫平滑肌瘤；恶性肿瘤开腹组15例，术后病理证实为宫颈鳞癌5例，子宫内膜腺癌5例，卵巢上皮癌5例；恶性肿瘤腹腔镜组25例，术后病理证实为宫颈癌11例，子宫内膜腺癌8例，卵巢上皮癌6例。

入选病例排除盆腔腹膜炎症，均经病理确诊为Ⅰ期宫颈癌、卵巢癌，Ⅱ期以下内膜癌，妇科恶性肿瘤无腹膜转移，无肝肾功能异常，无内分泌疾病及其他部位恶性肿瘤病史，无放、化疗病史。各组年龄，体重均差异无统计学意义（表1）。子宫肌瘤患者子宫肌瘤剔除或全子宫/+附件切除，恶性肿瘤患者行全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术（卵巢癌患者加行大网膜、阑尾切除）。

1.2 方法

手术均采用静脉气管插管吸入复合麻醉，开腹组进腹后起算时间，腹腔镜手术采用全自动气腹机形成CO2气腹，充气流量设定为15 L/min，腹腔内CO2气腹压力维持在15 mm Hg，于充气至气腹压力为15 mm Hg起算时间，手术0 min、30 min、60 min时分别在切口（气腹组气腹Trocar切口）、远离切口麦氏点处采集患者1 cm×1 cm腹膜，10%甲醛固定，石蜡包埋切片，采用免疫组化链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法。1100兔抗人IL-6（武汉博士德公司）4℃过夜。1200生物素标记的羊抗兔IgG二抗（丹麦DAKO公司）37℃恒温孵育30 min。1300酶标底物辣根过氧化物酶标记链球菌亲和素（丹麦DAKO公司），37℃恒温孵育30 min。3，3二氨基联苯胺（武汉博士德公司产品）显色。PBS代替一抗做阴性对照。镜下腹膜间皮细胞结构清晰，胞浆内有棕黄颗粒沉着，染色明显高于背景，采用Axioplan 2 imaging显微图象分析系统（德国Zeiss公司）对腹膜IL-6进行半定量测定：强阳性率0% 0分，1%～10% 1分，11%～30% 2分，31%～100% 3分；阳性率0～10% 1分，11%～30% 2分，31%～50% 3分，51%～70% 4分，71%～100% 5分。以强阳性率×阳性率组织学评分的平均值作为IL-6的表达强度。

1.3 统计学处理

SAS6.12软件统计，计量资料以（）表示，各组间表达的差异用t检验、方差分析。P

2 结果

恶性肿瘤腹腔镜组IL-6表达：30 min低于0 min （P

3 讨论

近年来，针对腹腔镜恶性肿瘤手术后腹膜肿瘤转移和穿刺口种植的病因研究发现CO2特殊的气腹性质破坏了腹膜的正常代谢，抑制了局部免疫，可能会促进肿瘤的生长转移[1]。人体腹膜表面是连续排列的单层间皮细胞，它和腹腔巨噬细胞均可分泌多种免疫因子，如人肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）等，他们相互联系，参与构建腹膜免疫屏障。在恶性肿瘤术中术后IL-6是反映腹膜免疫功能的代表性因子，因为它不仅是宿主对创伤炎症的急性保护性反应介质，在术中术后创伤性免疫反应方面发挥着重要作用，而且有多种抗瘤活性：IL-6对肿瘤杀伤细胞CTL、NK等行使终末辅助功能；调节体液免疫反应.增强由特异性抗瘤细胞抗体介导ADCC效应或经抗体依赖性补体介导的溶瘤细胞作用；与相关因子形成网络作用相互增强免疫抗肿瘤[2]。本研究手术开始时腹膜IL-6的表达在恶性肿瘤组就明显高于良性肿瘤组（P

文献报道CO2气腹腹腔镜对系统免疫影响较小，而局部免疫抑制较大。Araújo[3]分别用开腹和CO2腹腔镜方式对小鼠行盲肠结扎术，术中30分钟时动脉血中反映全身炎症的白细胞和淋巴细胞数，腹腔镜组显著少于开腹组；而此时腹腔液中免疫性因子IL-1、TNFα和IL-6的浓度腹腔镜组明显低于开腹组。CO2气腹降低了腹膜pH值，造成腹膜酸化，影响腹膜活性细胞氧化磷酸化、ATP生成的正常代谢，是细胞分泌功能下降，局部免疫因子减少的主要原因[4-5]。此外二氧化碳气腹还可导致肝门血供减少致使肝功能以及细胞介导的免疫反应下调[6]。本研究腹腔镜组手术期间IL-6表达呈下降趋势，且恶性肿瘤中的抑制比良性更显著，说明气腹介导的腹膜酸化，免疫因子下调影响了腹膜的抗肿瘤免疫，可能与术后恶性肿瘤转移相关。

除气体的性质外，气腹压力，温度湿度以及时间长短也是腹膜免疫抑制的相关因素。Kuntz[7]比较3、6、9 mm Hg CO2气腹下鼠腹膜pH值，结果压力越高pH越低，认为高压加重腹膜细胞酸化，使巨噬细胞减少，其分泌因子IL-1、IL-6、TNFα减少，可致腹膜抗肿瘤免疫低下。Margulis[8]评估了湿热CO2气腹行猪肾脏切除对局部免疫因子分泌的影响，证实湿热的CO2相对普通CO2在手术开始及术后1、4、24、48 h腹膜IL-1、IL-6分泌改变影响小。本研究发现恶性肿瘤腹腔镜组腹膜IL-6表达随手术进展明显下降，这种改变可能是因为恶性肿瘤手术时间长，腹腔与血液吸收的CO2越多，pH不断下降对免疫因子抑制越强烈。侯庆香等[9]在妇科子宫肌瘤行CO2腹腔镜手术中采集腹膜检测，发现IL-6的表达在手术0、30、60、90 min呈递减，差异显著，这与本实验结果相支持。

我们发现恶性肿瘤开腹组IL-6也有下降，但没有CO2气腹产生的迅速而强烈。恶性在肿瘤开腹切口大且组织损伤范围广，腹腔暴露，腹腔温度和湿度下降，大大破坏了腹膜防御屏障，腹膜细胞分泌功能下降，另外手术室空气中一些脂多糖刺激腹膜巨噬细胞合成前列腺素E2、一氧化氮、精氨酸酶，这些产物有抑制免疫反应和淋巴细胞的作用，所以恶性肿瘤开腹手术对局部免疫也有影响。

腹腔镜术后切口处肿瘤种植转移严重影响患者生存率。实验中我们对切口和远离切口处腹膜比较，各组切口处IL-6的表达相对远离切口处少，但结果无统计学意义，说明气腹对切口处的免疫抑制可能不是术后切口肿瘤种植转移的直接因素。众多研究发现肿瘤切口种植涉及手术本身的机械作用，腹膜切割损伤使游离的肿瘤容易粘附在暴露的基底膜上，气腹的“烟囱效应”和肿瘤细胞“雾化状态”易将癌

细胞种植于腹壁套管针周围，器械更换及切除肿瘤取出时的切口污染，这些因素与术后切口处肿瘤复发密切相关[10-11]。

IL-6参与腹膜免疫抗肿瘤多个环节，因此妇科恶性肿瘤手术中腹腔IL-6表达的低下反应了局部防御力降低，从而使机体对肿瘤和外来侵袭因素的易感性增加。而在腹腔镜手术中适当控制气腹压力，运用湿热气体，规范手术操作，减少手术时间可能会减少气腹对腹膜IL-6等免疫因子的抑制。随着对腹腔镜手术和妇科恶性肿瘤研究的加深，阐明腹腔镜对局部免疫影响的机制从而改进腹腔镜技术，将大大有助微创手术在妇科恶性肿瘤诊治中的应用。

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（收稿日期：2013-03-19）