介入治疗糖尿病足二例

【中图分类号】R58 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0855―02

糖尿病足（DF）是糖尿病综合因素引起的与下肢血管及周围神经病变相关的足部疼痛、感染、足部皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变的总称。糖尿病足的溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，而导致该原因的是糖尿病的一种严重并发症：下肢动脉硬化闭塞症（PAD）；下肢血管狭窄的主要治疗方法为内科保守治疗，外科手术动脉转流术及血管腔内成形术（PTA）（1.2）。笔者采用血管腔内介入方法治疗糖尿病足二例，效果满意，报道如下；

例一，男，75岁，糖尿病十余年，一年前因左侧糖尿病足行膝关节以下截肢；现右趾部及跟外侧出现溃疡两周，右小腿温度较低，足背动脉搏动微弱。CTA：右下肢胫前动脉、胫后动脉及腓动脉广泛性分布钙化斑块，血管管腔节段性严重狭窄，足底动脉、足背动脉血管显示不清。血管造影（DSA）示：右股动脉及动脉显示良好，胫前动脉、胫后动脉及腓动脉多处闭塞狭窄。经微导丝及微导管分别打通后，用2.5*120mm及3*120mm血管球囊分段多次扩张后，造影见胫前动脉及腓动脉血流明显改善，胫后动脉血流通畅，足底动脉及足背动脉弓血管网血流恢复正常。

术后第二天患者右小腿温度恢复正常，足背动脉搏动有力；术后一月电话随访，足趾部溃疡已愈合，足跟部溃疡基本愈合。

例二，男，63岁，糖尿病八年，左下肢间歇性疼及跛行半年，行走时加重，行走距离逐渐变短，现仅能行走200米左右；右侧足背动脉搏动较弱，左侧足背动脉搏动不清。CTA示：左侧股动脉下端局部闭塞，双侧胫前动脉、胫后动脉及腓动脉多发闭塞。血管造影（DSA）示：股动脉下端见长约15mm明显狭窄处，胫后动脉明显狭窄，用5*120mm血管球囊扩张股动脉狭窄处后，造影见狭窄段管径基本恢复正常，血流通畅；再用3*120mm血管球囊分段扩张胫后动脉，造影见胫后动脉血流通畅，足底动脉与足背动脉弓环血流恢复正常。

术后第二天患者左侧足背动脉搏动有力，左小腿温度恢复正常，第三天下床行走，间歇性疼痛及跛行症状消失。

讨论

糖尿病的并发症很多，确切的讲，糖尿病足是糖尿病下肢部分并发症的统称，其病变血管特点是非弹性的结缔组织变形和血管中膜钙化导致血管壁弥漫性增厚，普遍的血管弹性丢失；病变范围和分布呈对称性和弥漫性；血管中膜形成环形钙化；病变的晚期可有骨性结构形成和骨细胞出现；与动脉硬化病变不同的是中膜层的钙化病变不含有巨噬细胞和脂质。病理改变的不同使同样的介入治疗方法难以在糖尿病足的介入治疗中得到同样的效果。

糖尿病足患者的下肢远端血管容易受累，而直接影响足部血供（3）；同时因糖尿病足血管范围广泛，病变多累及双侧数支动脉，并呈节段性分布，外科手术难以处理较大范围的血管。糖尿病足的介入治疗是近年来糖尿病足的热点研究领域之一，介入治疗的重点是下肢血流的重建，其方法包括经皮血管腔内溶栓术、血管腔内成形术、血管腔内支架置入术、激光血管成形术、粥样斑块切割术、下肢近距离放疗、经皮机械性血栓切除术等，这些治疗方法可以从根本上解决引起足部缺血缺氧的问题。笔者治疗两例均采用血管腔内球囊成形术，短期随访效果满意；球囊扩张时要选择接近或稍微超过正常动脉直径的球囊，这样在最小的血管撕裂和最小的残存狭窄下将获得最佳的血管通畅效果。

据有关资料显示，糖尿病患者的截肢占非外伤首位，全球40-70%的下肢截肢与糖尿病有关，每30秒既有一位糖尿病患者失去一条腿。所以，介入治疗的目的是：保肢――延迟截肢的时间――降低截肢的平面，尽量保留患肢的有效功能。介入治疗糖尿病足的要求：至少有一支胫动脉血流通畅，才能解决足底动脉和足背动脉弓的有效血流，满足足部缺血性溃疡愈合的血供需求；仅有腓动脉的开通改善足部的缺血是有限的，还要依赖侧支循环建立的程度和有效性。国外一项调查显示：介入治疗后的保肢率高，采用介入治疗的患者截肢率仅为4%，且截肢平面显著下降，未采用介入治疗的患者截肢率高达33%，且多为高位截肢（4）。该结果说明介入治疗后仍有再狭窄和闭塞，同时也说明介入治疗后明显降低了糖尿病足患者的截肢率，介入治疗与综合对症治疗相结合可以有效预防再狭窄和闭塞，提高糖尿病足的治愈率。

参考文献：

[1] Dick F，Diehm N，Galimanis A，et a1.Surgical or endovascular revascularization in patients with eritical limb ischemia：influence of diabetes mellitus on clinical outcome[J].J VascSurg，2007 45（2）：751-761.

[2] Cho SK， Do YS，Shin SW，et a1.Subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischemia[J].Korean J Radiol，2006，7（3）：131-138.

[3] Gao YS，Li JQ，Yang YG，et al.Application of percutaneous transluminal angioplasty（PTA） intreatment of infragenual artery occlusive diseases for diabetes patients[J].Chin J Interv Imaging Ther，2008，5（5）：389-391.

[4] 许樟荣.糖尿病足的防治与多学科协作[J].实用糖尿病杂志，2008.2（1）：3-4.

作者简介：

陈家焱（1967-12），扬州大学，本科，副主任医师，研究方向：介入放射学。