创治疗高血压性基底节区脑出血破入脑室56例临床观察

摘 要 目的：探讨高血压性基底节区脑出血破入脑室的治疗方法。方法：对56例高血压性基底节区脑出血破入脑室的患者，通过头颅CT定位后，采用微创锥颅置管血肿引流术，同时辅以单侧或双侧侧脑室外引流术，引流管内注入尿激酶溶血治疗。结论：该方法是一种治疗效果较好、操作简单、费用低、微创安全有效的方法。

随着社会人口的老龄化，高血压性颅内出血发病率明显增加，而基底节区脑出血又占高血压性颅内出血的绝大多数[1]，其出血破入脑室系统者，影响了脑脊液的循环，严重者造成梗阻性脑积水，引起急性颅内压增高，使病人的症状迅速恶化。保守治疗死亡率极高，开颅清除血肿创伤大、技术要求较高、预后亦不佳[2]。因此探讨使用创伤小，早期快速清除脑内血肿及脑室积血，降低颅内压，保持脑脊液循环通畅的方法对减少脑部的继发性损害，降低致残率和病死率，具有积极的临床意义。

资料与方法

一般资料：本组病例选用我科2002年7月~2006年6月收治的高血压性基底节区脑出血破入脑室，并均采用微创治疗方法的56例患者。入选病例均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，均经头颅CT确诊。其中男35例，女20例，年龄33~82岁，平均年龄57.2岁，发病到入院时间30分~3小时者16例，3~6小时者21例，超过6小时者18例，平均9.7小时。

临床表现：在活动、劳累、情绪激动、用力等情况下发病者40例，睡眠、安静状态下发病者15例。GCS评分：9分以上6例，6~8分20例，6分以下18例。偏瘫46例，失语32例，小便失禁18例，脑膜刺激征50例，所有病人均未脑疝形成。

出血部位及出血量：首次CT扫描确诊均为高血压性基底节区出血破入脑室系统，其中脑室铸形24例，脑脊液循环梗阻6例，双侧脑室后角积血11例，同侧前后角积血14例，按田氏公式计算出血量35~86ml，平均51.2ml（包括脑室内）。

治疗方法：①常规处理：全组患者入院后给予止血、合理控制血压，适量脱水，吸氧，保持呼吸道通畅，严密进行生命体征、血氧饱和度的监测等基本治疗和处理，同时积极行微创手术前的各项准备工作。②微创治疗：采用锥颅置管血肿引流术，在局麻下穿刺，穿刺点根据头颅CT定位，原则上是靠近血肿，避开重要血管区和重要脑功能区，以血肿中心最大层面为靶点，穿刺均命中靶点，同时辅助单侧或双侧脑室外引流术，术后应用尿激酶1~2万U溶于生理盐水3~5 ml，从引流管注入血肿腔和脑室内，然后夹闭引流管4~6小时后开放引流，每日注药1~2次，根据引流情况1~7天拔管，平均4.5天。③手术时间：发病6小时内入院者，一般6小时行手术治疗，对发病6小时以后的患者，一般选择入院后及时手术；对于血肿量较大、脑室铸形以及脑室系统梗阻严重者一般采取超早期手术。④术后处理：术后常规行抗炎、脱水、营养神经治疗，控制血压为平时血压水平，积极预防各种并发症，动态监测头颅CT，调节引流管位置，有二次出血需要开颅手术时应立即行急诊手术治疗。本组有5例发生再次出血，其中3例改用开颅手术治疗，2例家属放弃治疗。

结 果

微讨论创手术治疗后6个月统一时间随诊，按GOS预后评分：轻残26例，重残18例，植物状态4例，死亡6例，术后放弃治疗2例。

讨 论

对本组应用微创锥颅置管血肿引流，辅以单侧或双侧脑室外引流术，具有成功率高，操作简便，创伤小，费用低，降低了病死率及致残率等特点。

手术时机：关于手术时机的选择[4]，目前国内外学者意见也未统一。病理发现在6小时后，与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层，海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此，认为在这些继发性变化以前清除血肿可使周围脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，但早期病变尚未稳定，病变部位血管存在活动性出血的可能，鉴于上述原因手术时机应在6~12小时之间为好，我们对发病后6小时内入院的患者一般选择在发病6小时行微创手术，对发病6小时以后的患者，一般选择入院后及时手术，当血肿较大脑脊液循环梗阻严重者，病情较重的患者，亦可超早期手术。

手术优点：①避免全麻及开颅手术对重危以及老年患者的再次打击，此手术局麻下即可施行，手术操作简单方便、易于掌握。适合于有CT的任何医院，术中出血少，对机体打击小，创伤小，手术时间短，可以较快的清除颅内血肿，及早解除颅内高压，去除血肿对正常脑组织的压迫。②一般在病房手术间1~2名医护人员即可手术，手术设备要求低，紧急情况床头可施行手术。③锥颅置管术应用的引流管为软管，穿刺时以及穿刺后不易损伤周围血管组织，穿刺时还可根据术中情况及时调整方向和深度，术后可根据CT复查情况调整引流管位置，当血肿引流减少时，软管会因血肿腔的变化自行调整位置，更利于引流；头部变换位置对引流管的影响不大，冲洗注药、固定均较为方便。④辅助脑室外引流，可及时有效引流脑室内积血，解除梗阻性脑积水，降低颅内高压。⑤尿激酶的应用可加速血肿的清除。

合理控制血压：持续高血压或血压大的波动可使脑水肿加重，再次出血的可能性增加，我们认为控制血压在患者平时水平较为合理，对于平时血压水平不明确者，一般控制在正常稍高水平，保证脑组织的血流灌注。对于术后血压自行正常者，一般不做过多干预，控制血压时注意血压的平稳下降，避免血压大的波动，早期应用静脉控制血压，待患者能进食时改为口服或鼻饲给药。

加强并发症的防治：积极预防早期消化道出血、坠积性肺炎、水电解质紊乱、褥疮、营养不良、必要时低温控制中枢性高热。

动态CT监测：动态CT监测有利于及时发现问题，及时解决，以免错过抢救时机。

我们认为出血部位、出血量、术后血压控制情况以及患者一般情况对预后起重要作用。我们要做的是根据具体情况选择合理的治疗方式。

参考文献

1孙伟，刘卫东. 高血压性脑出血的微侵袭外科治疗. 国际神经病学神经外科学杂志, 2006, 33(1): 37~40

2 中华神经科学会, 中华神经外科学会. 脑血管疾病分类及诊断要点. 中华神经外科杂志,1996,29: 376~379

3 王忠诚. 神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1999， 687

4 郭申朴,周解围,白凯,等. 高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析. 中华神经外科杂志,1997,13:361