经侧裂入路显微手术联合亚低温治疗高血压脑出血

【摘要】目的：探讨高血压脑出血患者在外侧裂-岛叶入路显微手术后行亚低温治疗的效果。 方法：选取我科86例高血压脑出血患者，既往有高血压病史，CT显示基底节区出血，血肿量30ml，排除手术禁忌，随机分为实验组和对照组。实验组46例，术后3 h时内行亚低温治疗，对照组40例颞叶开颅清除血肿术后行常规治疗。监测两组患者的生命体征、血氧饱和度、颅内压、血糖和电解质。比较两组患者的并发症、颅内压、死亡率和生存质量等。结果：实验组患者术后死亡率、颅内压和并发症均显着低于对照组(PO.05)。结论：外侧裂-岛叶入路显微手术联合亚低温疗法术治疗高血压脑出血，能够有效地清除血肿，降低颅内压，减轻脑水肿，最大限度地减少脑组织损伤，控制并发症，促进术后神经功能的恢复，提高治愈率，降低高血压脑出血患者的死亡率，改善患者的预后，从而提高提高患者生存质量。

【关键词】高血压脑出血;外侧裂―岛叶入路显微手术;亚低温

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0091-02

项目基金：1.苏州市青年基金资助项目（SWKQ0820）

2.苏州市科技发展计划基金资助（SZD09133）

3.南京医科大学科技发展基金面上项目资助（09NJMUM136）

高血压脑出血(Hypertensive intra-cerebral hemorrhage)占脑血管疾病的30％-40％，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患，其中基底节区脑出血占高血压脑出血的70％。合理的微创手术可以减少手术操作所致损伤以及提高手术后神经功能恢复的质量，达到最好的治疗效果。亚低温治疗目前国内外基础及临床研究报道较多，无论从动物实验方面或临床病理方面均取得了较大成果，可能的机理包括降低脑代谢率、改善脑缺血、防止二次脑损伤等[1]，但其脑保护作用的确切性仍有争论[2]。本临床实验通过结合显微手术微创治疗及术中术后亚低温治疗，意图分析联合治疗高血压脑出血的临床效果。通过回顾分析我院神经外科及卒中中心于2008年6月-2010年6月对86例高血压脑出血患者进行了外侧裂-岛叶入路显微手术联合术后亚低温治疗，分析临床结果报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为我科收治高血压脑出血患者，共86例，男52例，

女34例，年龄42-76岁，平均62.7岁。入院时血压均有增高，160-230/90-120mmHg；

1.2 病例选择标准如下[3]：(1)CT显示基底节区出血，血肿量30ml；(2)占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向健侧移位；(3)意识障碍逐渐加重，出现脑疝者；(4)排除手术禁忌，如心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及糖尿病、癌症、出凝血功能障碍等其他严重疾病。临床表现：患者发病时均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、失语、意识障碍及肢体活动障碍。

1.3 影像学资料：所有患者均行头颅CT扫描证实为基底节区出血。根据多田公式(w／6×长轴×短轴×层面数)计算血肿量为33-102ml，平均61.4ml。根据血肿中心确定出血部位，壳核区32例，壳核-内囊区23例，内囊区19例，丘脑出血12例。其中破入脑室出血21例，17例有中线结构移位。

1.4 手术方法：外侧裂-岛叶入路显微手术[4-6]：采用额颞开颅翼点入路，切开硬膜，分离解剖外侧裂池显露出岛叶，切开岛叶短回皮层进入血肿腔，显微镜下清除血肿。硬脑膜减张缝合，骨瓣去除，血肿残腔留置引流管24h后拔除。常规手术采用颞叶入路血肿清除并去骨瓣减压。

1.5 亚低温治疗方法：外侧裂-岛叶入路显微手手术术后，患者即进入神经外科监护病房（NICU）。治疗组除常规治疗外，均采用亚低温治疗仪（FY1008，上海福音生物医学科技有限公司）进行全身亚低温治疗，将患者体温维持在33-35℃之间，并予冬非合剂各25mg，每8小时注射1次。根据病人具体情况，对于部分使用冬非合剂仍不能控制寒战的患者采用连续静脉给予肌松剂（万可松100mg-200mg/24h），在使用肌松剂情况下行气管切开，采用呼吸机人工辅助呼吸，治疗时间为1周，1周后采用自然复温，使用肌松剂患者带自主呼吸恢复后进行脱机测试，如血氧饱和度大于95%后可脱机。整个亚低温治疗过程中必须保持患者生命体征平稳，如有心率增快、寒战等需及时处理。

1.6颅内压监护仪动态监测颅内压：临床实验两组在患者均在术中置脑室系统颅内压监护引流装置，使用美国强生公司生产的codman 颅内压监护仪进行颅内压监测，监测时间为1周。通过颅内压监测来指导常规治疗，如持续颅内压增高可通过脑室外引流系统引流脑脊液来达到降低颅内压目的，并使用甘露醇、速尿等进行脱水治疗，如颅内压较低时可通过关闭脑室外引流系统及静脉补液来维持正常脑灌注。

1.7 控制高血压，防止再出血：术后血压过高是再出血的主要原因，对血压过高的患者应及时应用降压药来控制血压，一般血压维持在150-170/90-100mmHg为宜。

1.8 预后：实验两组患者生存病例于术后3-6个月根据日常生活能力(ADL)分级法判定疗效：基本痊愈、显着改善、改善为效果良好，无变化、恶化为效果不良。

1.10 统计学处理：统计资料表达采用均数±标准差（x(―)±s）表示，计量资料比较采用两两比较T检验；计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较：实验组死亡率明显低于对照组(P

2.2 血肿清除情况：术后所有患者都复查头颅CT测量残余血肿量，血肿清除量在90％ 以上者实验组明显高于对照组（P

2.3 两组患者的颅内压比较：实验组患者术后第3、6、8天时颅内压分别显着低于对照组(P

2.4 并发症的比较：实验组肺内感染，泌尿系感染，应激性消化道出血，离子紊乱和急性肾功能衰竭发生率明显低于对照组(P

2.5 预后 治疗组的有效率为91.3%，较对照组的75.0% 明显提高(P

表一 临床疗效观察

3 讨论

高血压脑出血占脑血管疾病的30％-40％，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾患，尤其伴有严重颅内压增高或脑疝的患者，其救治关键为临床医生所关注。其病理生理改变不仅为脑内血肿占位效应、脑疝，而且出血可引起周围组织多种病理变化，以致引起严重脑血管痉挛而危及生命。多年来人们一直在探索降低死残率、减少严重并发症的新理论及新方法，包括院前急救、手术时机及手术方法选择、术后处理等方面，而脑出血的预后不仅与血肿量、周围脑水肿、周围脑血管痉挛等方面密切相关，而且与患者全身情况、年龄等因素有关。本实验在选择实验组、对照组时就充分考虑到这些方面的因素的影响，排除一些基础情况差手术禁忌患者，而且两组在发病年龄、临床表现、血肿量大小、影像表现方面无明显差异。

在出现威胁生命的脑内血肿时，手术的目的是清除血肿、降低颅内压、减轻二次脑损伤，监测颅内压指导术后治疗，为后需进一步治疗创造时机。关于手术方法选择，我们采用外侧裂-岛叶入路显微手术及颞叶入路血肿清除两种手术方法，这也是目前国内各医院采用最多的高血压脑出血的两种术式，我们认为，外侧裂―岛叶入路显微手术有如下优势：1.创伤小。可采用翼点入路弧形小切口或直切口，较传统颞叶入路损伤轻。2.对脑组织骚扰小，基本不影响重要功能区。3.手术时间短，术后并发症少，对麻醉要求低，一般基础加局麻即可完成手术。

亚低温治疗国内外研究较多，而且其技术应用于临床已日趋成熟，目前对于严重创伤性脑损伤的前瞻性研究在中国也已启动，我院作为国家公益性卫生专项科研基金的参研单位，承担苏州地区重型颅脑外伤亚低温治疗的病例研究，我院已将亚低温广泛应用于重型颅脑损伤患者，并将亚低温应用于脑血管病的治疗中，亚低温脑保护的机制据研究可能有以下几点：（1）降低代谢率，低温可抑制脑细胞代谢，降低脑代谢可能使受伤大脑平稳度过缺血、缺氧的严重时期。（2）抑制各种损伤酶的基因表达来达到脑保护作用[7]。（3）抑制炎症反应[8]。（4）减少钙离子内流。（5）减少脑细胞及神经胶质细胞骨架蛋白的破坏等[9,10]。本临床研究结果表明，术后行早期亚低温治疗较对照组能有效控制颅内压，防止并发症降低死亡率，改善生活质量。头部亚低温治疗可有效抑制脑部微创术后的过度应激反应，促进缺损神经功能的恢复。由此可见，微创血肿清除术联合亚低温疗法操作简便，创伤低，可以显着提高老年高血压脑出血患者预后生存质量，而且易于推广，有较强的临床应用价值。

参考文献

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