高度近视眼透明晶状体2.8mm切口手法碎核乳化摘除术的临床效果观察及手术护理

摘要：目的 探讨并观察高度近视、超高度近视眼行2.8mm带球结膜的角巩膜隧道式切口的透明晶状体手法碎核乳化摘除联合低度数或负度数折叠式人工晶状体植入术的手术技术、临床效果及手术配合要点。方法 对26例52眼年龄超过41岁，屈光度超过-8D的高度近视眼、超过-12D的超高度近视眼伴轻度或不伴晶状体混浊的患者，行2.8mm带约0.5～1.0mm球结膜的角巩膜缘隧道式切口的晶状体手法碎核乳化摘除术。术中以虹膜恢复器作支撑和滑板，碎核钩将核粉碎、乳化。植入低度数或负度数的折叠式人工晶状体。观察术中、术后并发症及术后视力，角膜内皮细胞，角膜散光度的变化。结果 术中无后囊膜破裂、前房出血、晶状体悬韧带损伤等并发症发生。术后6h视力0.2～0.4者48眼占92%，0.5～0.8者4眼占8%。术后1d视力0.2～0.4者为12眼占23%，0.5～0.8者37眼占71.1%，0.9～1.2者3眼占5.9%。术后3个月视力0.2～0.4者为6眼占11.6%，0.5～0.8者36眼占69.2%，0.9～1.2者10眼占19.2%。术后3月视力（裸视或屈光度-2D矫正视力）大于术前矫正视力者为48眼占92.4%，等于术前矫正视力者2眼占3.8%，术后角膜创口处水肿2眼占3.8%，3d后消退。 术后1月角膜内皮细胞平均丢失率为4.5%，术后1个月平均散光度变化值为0.05D。结论 对高度、超高度近视眼患者行2.8mm带球结膜的角巩膜缘隧道式切口的透明晶状体手法碎核乳化摘除术联合低度数或负度数折叠式人工晶状体植入术可控性好、安全、有效矫正高度屈光异常并能进一步提高视觉质量。

关键词：高度近视；透明晶状体；手法碎核乳化；手术护理

传统的白内障囊外摘除术已基本被淘汰，目前大多采用小切口超声乳化摘除术，由于为双切口且切口较为，术中前房深度变化大对眼后段的影响，以及超声乳化时可能伤及晶状体悬韧带及对较软核处理不当损伤后囊膜而引起严重并发症。对此类手术可选择透明或轻度混浊的晶状体摘除术联合人工晶状体植入术，其可预测性和有效性较好[1]。近年来我们参考结合小切口超声乳化和手法碎核的技术优势，提出并开展了2.8mm带球结膜的角巩膜隧道式切口的晶状体手法碎核乳化摘除术[2，3]，并将其应用于高度近视眼透明晶状体摘除矫正近视，取得较好的效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2013年10月～2014年4月经本文医疗组治疗的资料较完整的高度、超高度近视眼患者26例（52眼），年龄41～58岁，平均年龄47.05岁，男性12例24眼，女性14例28眼，散瞳检查晶状体透明20例40眼，晶状体轻度混浊（周边部契状、片状、点状患者）6例12眼，矫正度数-8D--11、5D 9例18眼，-12D---26D14例28眼，矫正视力0.15～0.2者4例8眼，0.3～0.4者6例12眼，0.5～0.8者14例28眼，眼底检查均伴有不同程度的高度近视眼性眼底病变，轻度的病变近视弧、豹纹状眼底14例28眼，中重度病变如后极部脉络膜萎缩灶、黄斑变性萎缩、Fuchs斑、后巩膜葡萄肿等8例6眼。术前眼压正常。

1.2方法 滴4%盐酸奥布卡因3次6滴表面麻醉，美多丽散瞳3次6滴。作右上方（11～12点钟）处切口，以2.8mm一次性月型隧道刀于角巩膜缘后0.5～1.0mm作球结膜切开，于角巩膜缘后0.5mm作角巩膜缘1/2厚度的隧道式切口，前行至透明角膜内约0.5～1.0mm后以2.8mm穿刺刀穿刺进入前房，注入爱维粘弹剂，环形撕囊5～5.5mm，水分离、水分层后使核大部分或全部脱入前房，晶状体核前后注入足够的粘弹剂使核悬浮于前房中央，以宽约1.5mm的合适硬度的虹膜恢复器作支撑和滑板，带铲的劈核器以劈、挤压、挖动、搅动等方法将核粉碎乳化后刨出，极软核可水分离、水分层、水乳化分解后直接吸出。高灌注冲吸残余碎核和皮质，植入低度数（0-11D）或负度数（-1D--5D）疏水性丙烯酸脂折叠式人工晶状体（眼力健AMO SensarAR40e）或爱尔康Acysof 30BA），切口处皮质可于晶状体植入后反向吸除，术后不包眼，术后2h后开始点用典必舒眼液，术后随访3个月。

1.3使用仪器及设备 C.S.O Specular Microscope SP-01型角膜内皮计数仪：测量术前术后角膜内皮数。Zeiss ATLAS 9000角膜地形图仪：测量中央散光轴向、散光度数。

2结果

2.1术后视力情况 见表1。术后视力检查（裸视或屈光度≤-2D最佳矫正视力）

术后3个月最佳视力（裸视或屈光度-2D矫正视力）大于术前最佳矫正视力者为48眼占92.3%，等于术前矫正视力者2眼占3.8%。

2.2角膜内皮计数 术前角膜内皮细胞计数2569±121.4（个/um2），术后3d 2438±212.6（个/um2），术后1w 2455±222.0（个/um2），术后1个月2468±218.3（个/um2），术后3个月2466±217.6（个/um2）。角膜内皮细胞平均丢失量133±77.5，121±72.7，116±68.6，114±76.6.2。角膜内皮细胞平均丢失率为5.1%，4.7%，4.5%，4.4%。

2.3术后散光 术前平均散光度1.36±0.42D，术后1d 1.48±0.68D，术后3d 1.46±0.67D，术后1w 1.43±0.56D，术后1个月1.41±0.55D，术后3个月1.35±0.59D。术后平均散光度变化值为0.12D，0.1D，0.07D，0.05D，0.01D。

2.4术中及术后并发症情况 所有患者均顺利完成手术，无后囊膜破裂、前房出血、虹膜损伤等并发症发生。术后角膜切口处轻度水肿4例4眼占9.5%。3d后消退。

3手术配合

3.1术前护理

3.1.1患者准备 术前做好心理护理，耐心倾听，加强术前宣教，入手术室热情接待患者。

3.1.2药物准备 4%的盐酸奥布卡因，美多丽散瞳药，5%聚维酮碘消毒液，盐酸肾上腺素，Biss冲洗液，典必殊眼膏。

3.1.3器械准备：常规白内障乳化器械：开睑器、蚊式钳、显微平镊、显微有齿镊、撕囊镊、冲洗针头。特殊器械：虹膜恢复器、月形隧道穿刺刀、双腔注吸针头。

3.1.4仪器准备调节好显微镜瞳距、焦距及光的亮度。脚踏放于主刀医生左脚下。

3.2术中配合：巡回护士严密观察手术进展，及时供应台上需要的器械及物品，正确连接Biss灌注液，维持合适的灌注压力。医护双方认真核对人工晶体度数、品牌及推杆、推注头。

3.3术毕配合

3.3.1术眼放绷带镜，涂典必殊眼膏，不包眼，术后2h开始点典必殊滴眼液。

3.3.2告知患者注意事项，安排护工护送回病房。

3.3.3认真收拾整理仪器、器械及手术间。

4讨论

对高度、超高度近视眼的矫正手术有屈光性角膜手术、可植入式隐形眼镜（ICL）、透明晶状体囊外摘除术、透明晶状体切割术，超声乳化透明晶状体摘除联合人工晶状体植入术等[7]。既往的手术报道显示对眼组织损伤较大，手术风险高[1，2，4，5，6]。手术选择均应慎重。

对丧失或接近丧失调节力（年龄≥41岁），希望矫正高度近视，或伴有晶状体轻度浑浊的高度、超高度近视眼患者可慎重采用可预测性和有效性较好的晶状体摘除术[1，2，4，5]。

目前常采用小切口超声乳化摘除术，由于为双切口且切口较为，术中高灌注压及较大浪涌对眼后段的影响，以及超声乳化时可能伤及晶状体悬韧带及对较软核的透明晶状体处理不当导致后囊膜损伤破孔而引起严重并发症[1～3]，因此对手术损伤容忍度差的高度、超高度近视眼透明晶状体摘除术具有很大的风险。

为提高透明晶状体摘除术的安全性及矫正效果，我们采用2.8mm带球结膜的角巩膜缘隧道式切口，行晶状体手法碎核乳化摘除，联合低度数或负度数疏水性丙烯酸酯人工晶状体植入术，结果显示无严重术中、术后并发症发生。

行手法碎核乳化时手术可控性好，足够的粘弹剂维持较深而稳定的前房且软核的透明晶状体或轻度浑浊的晶状体易于手法乳化，细心而娴熟的操作不易造成角膜内皮、晶状体后囊膜、悬韧带的损伤，亦可减少对眼后段的影响。规避了超声乳化等手术的风险及并发症[8]。

综上所述，对高度、超高度近视眼患者行2.8mm带球结膜的角巩膜隧道式切口透明晶状体摘除联合低度数、负度数折叠式人工晶状体植入术，具有安全、可控性好、矫正效果确切、预测性较好等优点。对失去或接近失去调节功能的，尤其有轻度白内障的高度近视患者是较好的矫正手术。认真的术前评估、耐心的心理护理、充分的仪器、器械及药物的准备，为手术的顺利进行提供了有力的保证。

参考文献：

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[2]Lyle wA，jin GJC.phacoemulsification with intraocular in high myopia[J]. cataract Refract Surg，1996，22：238-242.

[3]Venkatesh R，Tan CS，Sengupta S，et al.Phacoemulsification versus manual small-incision cataract surgery for white cataract[J].Cataract Refract Surg，2010；36（11）：1849-1854

[4]Colin J，Robinet A.Clear lensectomy and implantation of low posterior chamber intraocular lens for correction of high myopia；a four-year follow-up[J].Ophthalmology.1997，104：73-78.

[5]Oscar Gris，MD，et al.Clear lens extraction to correct high myopia[J].J Cataract Refract Surg，1996，22：686-689.

[6]官苍宇.激光性角膜手术与眼内屈光手术矫治高度近视的临床观察[J].中国医药科学，2012，15（2）：47-49.

[7]陈熙等，Phakic 6H型有晶状体眼前房型人工晶状体植入矫正高度近视术后角膜内皮细胞密度临床观察上海交通大学学报（医学版），2012，32（5）：655-656.

[8]唐晨，钟守国.无结膜瓣与有结膜瓣小切口白内障摘除术人工晶状体植入术的临床评估[J]，华西医学，2011，26（8）：1200-1202.编辑/许言