可能导致严重不良反应的心血管药物的相互作用

中图分类号:R972　文献标识码:B　文章编号:1006-1533(2010)08-0374-01

为了取得最佳的治疗效果并将不良反应降到最小程度,临床医师往往有必要对某一种病用多种药物治疗。对于患多种疾病的病人来说,同时服用几种药物是极其普遍的情况,几乎所有的病人都同时在使用两种或两种以上药物。联合用药的结果,往往会增加药物之间发生各种相互作用的可能性。

药物相互作用发生的不良反应大多比较轻微,因此不一定有明显的临床意义。有的药物因相互作用而降低了血药浓度,但对于病情较轻的病人,疗效并未受到明显影响。有的药物相互作用使血药浓度升高,对于治疗量与中毒量相差大的药物来说,也不会出现明显的中毒症状,如醋氨酚与异烟肼同用时,因后者抑制肝微粒体酶代谢而提高前者的血药浓度,但醋氨酚经肝脏分解代谢只是其清除作用机制中的一部分,异烟肼每日300mg,7 d后仅仅使醋氨酚总清除率减少15%,远远不能使正常剂量的醋氨酚达到损害肝脏的水平。约有10%的药物相互作用可产生非常严重的后果,具有非常重要的临床意义,特别是心血管系统相关药物,可能产生严重问题,如因药物相互作用引起的严重心律失常、高血压危象、低血压休克、出血、低血糖昏迷以及实质性脏器损害等后果,必须提高认识,严加防范。

对于心血管药物而言,下述情况可能容易导致严重不良反应。

1)治疗指数低。这类药物的毒性/疗效比低,剂量一反应关系不合理,很容易发生严重不良药物相互作用。常用的抗凝剂华法林的作用依赖于华法林和维生素K1在肝脏中竞争性平衡,任何干扰华法林和维生素K1药效和依赖于维生素X真的凝血因子的作用均会导致凝血酶原时间的变化,因此,必须调节华法林的用量。华法林和其它药物发生相互作用的可能性很大,发生相互作用后对凝血酶原时间的影响很明显。抗凝剂与150余种药物的临床或实验室研究结果显示,75%的药物可有药物相互作用,其中,明显增加抗凝作用而有出血危险的占58%。所以,对每个服用华法林的病人,必须具备可以随时监测凝血酶原时间的条件。否则就应该在严格控制使用华法林剂量的同时,既不能停止目前在用的任何其它药物,也不能增加目前未用的任何其它药物,以免使得难以预料的药物相互作用问题进一步复杂化。

2)使用的药物种类多。住院病人的药物相互作用问题比门诊病人多,前者的用药数量比后者多是主要原因。药物数量增加,药物不良反应的危险不按比例地升高。用药数量在10种以上者的药物不良反应与药物相互作用有很大关系,所以用一种药能满足治疗需要时,就不必用两种药。老年病人病种多,牵涉到的系统面广,在用药时更要考虑到一药多效,例如高血压病人并发糖尿病,就应尽可能应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。对劳累型心绞痛冠心病人合并有高血压病人,可选择B受体阻滞剂。

3)病人病情重。当病人的一个或几个系统功能丧失。例如肾功能衰竭、心功能衰竭时,常常依赖某一种或某几种药物发挥作用。如果给予的药物治疗窗较窄,就会产生特殊的高危状态。地高辛是治疗心力衰竭的最常用药物之一,由于该药的治疗量与中毒量较为接近,很容易发生中毒。严重的慢性心力衰竭病人往往合并有肾功能衰竭和电解质紊乱,处于这种高危状态的病人,如并用某些药物,即使地高辛的用量没有增加,也会出现中毒症状,以常与地高辛同用的抗心律失常药物为例,奎尼丁、尼群地平可使地高辛的血浓度提高1倍,维拉帕米可使地高辛的血浓度提高60%～90%,胺碘酮、普罗帕酮等均可使地高辛的血浓度有不同程度的提高。所以在这些药物合并使用时,必须减少药物剂量,提高防止药物中毒的警觉性。

4)被动用药者。被动用药者是指那些不知道用药理由的病人,例如精神病人、病危而失去判断能力者等,他们或者多服或少服药,或者在轻度药物不良反应时缺乏表达的能力。主动服药者则可以根据其经验、知识采取积极配合的态度,从而减少包括药物相互作用在内的药物不良反应。而被动服药者则完全听凭给药者的判断,增加了发生不良药物相互作用的可能性。

由于心血管疾病发生致命性变化的突然性以及心血管药物治疗窗相对较窄的特点,用于治疗心血管疾病的心血管药物与其它药物之间的相互作用显得格外重要。

在实际处理问题时,要求医师必须熟悉这些药物的体内代谢特点,熟悉与其有相互作用的其它药物的特点。由于病人的个体化特点,例如年龄、肝肾功能、并存疾病等情况,都会影响药物的浓度,因此产生有临床意义的药物相互作用。所以必须个体化、动态化对待病人,将因药物相互作用所带来的不良反应减少到最低程度。