托吡酯与卡马西平治疗原发性三叉神经痛的随机对照试验

[摘要]目的：探讨托吡酯与卡马西平治疗原发性三叉神经痛的临床疗效。方法：选择本科2007年4月～2009年6月接诊的三叉神经痛患者66例，随机平分为两组，治疗组和对照组。其中对照组用卡马西平治疗，治疗组应用托吡酯治疗。结果：两组患者经治疗后，对照组有效率为75.8％，治疗组有效率为93.9％，两组比较，差异有统计学意义(P

[关键词]托吡酯；卡马西平；三又神经痛；治疗；不良反应

[中图分类号]R745.1+1　[文献标识码]B　[文章编号]P674-4721(2010)01(b)-052-02

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neural~a，PTN)是面部三叉神经分布区反复发作的阵发性剧痛，多于中年后起病，疼痛常位于单侧，双侧者少见。病因及发病机制尚未完全阐明。其治疗方法也有多种，多见药物保守治疗，目前临床上一般应用卡马西平作为常规治疗三叉神经痛的药物，但长期服用可使大多数患者出现药物耐受现象或产生难以忍受的不良反应。笔者应用托吡酯治疗原发性三叉神经痛获得了满意的效果，现报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2007年4月～2009年6月接诊的原发性三叉神经痛患者66例，其中男30例，女36例，发病年龄40～73岁，平均49.2岁；病程9～42个月，中位病程12个月；右侧发病46例，左侧发病20例，以Ⅱ或Ⅲ支为主。诊断标准：①发作性疼痛；②疼痛严格限于三叉神经分布区域内；③位于单侧；④疼痛可由面部刺激诱发。排除标准：①无三叉神经感觉和运动受损的表现；②无神经系统其他定位体征；③C了或MR检查未发现颅内病变。采用抽签法随机分为治疗组和对照组，每组33例，两组性别、年龄、病程方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

对照组给予卡马西乎，首次剂量0.1g，2次／d，每日增加0.1 g，至疼痛停止，最大剂量0.8 g／d，平均0.4 g／d；治疗组给予托吡酯25 mg，2次／d，每周增加25 mg，直至控制发作为止，最大剂量400mg。两组治疗观察2个月。

1.3　疗效评定标准

观察原发性三叉神经痛发作的频率、程度及服药后的不良反应。疗效评定标准，痊愈：观察期间原发性三叉神经痛消失；显效：观察期间原发性三叉神经痛发作的程度及频率减少50％-75％：无效：观察期间原发性三叉神经痛发作的程度及频率减少50％以下，或用药前后无变化。

2　结果

2.1　临床疗效

治疗组33例，痊愈21例，显效10例，无效2例，总有效率为93.9％；对照组33例，痊愈15例，显效10例，无效8例，总有效率为75.8％。经Ridit检验，两组疗效比较，差异有统计学意义(P

2.2　不良反应

对照组发生不良反应为眩晕2例，恶心2例，嗜睡2例。口干1例，白细胞一过性减少1例，总发生率为24.2％：治疗组眩晕1例，恶心1例，口干1例，步态不稳1例，总发生率为12.1％。治疗组不良反应明显少于对照组(P

3　讨论

原发性三叉神经痛主要是由于机械压迫、炎症、变性等各种原因引起三叉神经半月节至脑桥之间的后根部分神经脱髓鞘，导致脱髓鞘的相邻纤维之间伪突触形成，从而导致痛觉过敏现象。它包括原发性和继发性两种，以后者居多r4)。有一定程度的神经节细胞脱失、炎性细胞浸润、神经鞘膜不规则增厚等病理改变。疼痛特点表现为骤起骤停的短暂性剧痛，可有面部扳机点，发作时间短暂，每次数秒至数分钟不等。发作时常伴有精神症状，甚至出现痛性抽搐及失眠，病程呈周期性发作缓解10。病程愈长，发作愈频繁、愈重，很少自愈。

三叉神经痛病因和发病机制不明，根据临床观察和动物实验认为有两种病因：①中枢性病因，认为三叉神经痛是周围性痫样放电，为一种感觉性癫痫发作。也有认为病因可能在脑干，轻微刺激面部触发点，刺激可在脑干内迅速叠加，引起一次疼痛发作。本病突然发作，持续时间短，有触发点，抗癫痫药治疗有效，疼痛发作时在中脑可记录到局灶性阃样放电。②周围性病因，认为三叉神经痛是半月神经节到脑桥间后根部分病变。推测脱髓鞘局部可能产生异位冲动，相邻纤维间产生短路或伪突触形成和传递，轻微触觉刺激通过短路传人中枢，中枢传出冲动亦通过短路传人，如此很快叠加导致三叉神经痛发作。

卡马西平是目前治疗三叉神经痛的首选药物，作用于网状结构一丘脑系统，抑制三叉神经脊束核一丘脑系统病理性多神经元反射，在治疗浓度能阻滞钠离子通道，抑制癫痫灶及其周围神经元放电。因为卡马西平的治疗窗狭窄，容易产生各种不良反应，例如致敏反应、肝损伤、骨髓抑制等。卡马西平还有剂量依赖性的自身诱导作用，长期服用后需要加大治疗剂量，并且在肝中有首过效应。本组采用卡马西平治疗的患者不良反应发生率就达到了24.2％。托吡酯的作用机制不同于卡马西平，托吡酯具有独特的三重作用机制：①电压激活钠通道状态的依赖阻滞作用，通过阻断钠离子通道，抑制持续重复放电。②通过对丫一氨基丁酸(GABA)受体部位的作用增加GABA介导的抑制性作用。③阻滞AMPA亚型谷氨酸受体，从而阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用。本研究表明托吡酯治疗老年原发性三叉神经痛2个月，总有效率为93.9％，明显优于卡马西平的75.8％。同时不良反应发生率也比卡马西平减少了50％。不过托吡酯较卡马西平昂贵，对其临床推广有一定的影响，托吡酯可推荐为原发性三叉神经痛的治疗药物，其治疗剂量、加量过程方面还有待进一步深入研究。