腋窝切口胸肌筋膜后间隙假体隆乳术

[摘要]目的：探讨经腋窝入路胸肌筋膜后间隙假体置入隆乳术的方法和效果。方法：选取2008年1月～2009年9月笔者收治的13例小乳症患者，经腋窝切口，胸肌筋膜深面分离腔隙，将硅凝胶假体置入腔隙内，随访期限为6～14个月。结果：在随访期内，除1例患者双侧部轻度不对称外，其它病例外形好，所有均为Baker I级和BakerII级；腋部瘢痕不明显；未见假体扭曲和假体边缘显现；无血肿、感染等并发症发生。结论：经腋窝胸肌筋膜后间隙隆乳术手术可以取得较好的效果。

[关键词]胸肌筋膜后间隙；隆乳术；经腋窝入路

[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）10-01042-03

经腋窝入路假体隆乳术被广泛使用，尤其在东方国家，主要优点是瘢痕隐蔽。经腋窝入路隆乳术首先使用在胸大肌后间隙假体隆乳术，因胸大肌的收缩易导致假体移位，术后疼痛明显，术后恢复时间长。经腋窝胸肌筋膜后间隙隆乳术可以一定程度解决这些问题。经腋窝入路胸肌筋膜后间隙假体隆乳，操作简单，切口隐蔽，可有效地减少包膜挛缩的发生[1]，术后不易导致假体移位，术后恢复时间短，出血量少。此外，相对于乳腺后间隙假体隆乳术，可以为假体提供更多的软组织覆盖[2-3]。本文探讨经腋窝胸肌筋膜后间隙隆乳术的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2008年1月～2009年9月笔者收治的13例小乳症患者进行胸肌筋膜后间隙隆乳术，年龄22～43岁，平均30.7岁。假体植入类型为光面和毛面，其中毛面假体4例，光面假体9例，假体体积为185～260ml。假体大小的选择依据患者要求、身高、乳腺体积和基底的直径。所有患者均在硬膜外麻醉下进行。

1.2 手术方法：患者取站立位，双上臂放在两侧，标记下皱襞，前正中线、胸骨旁线和腋前线以及新下皱襞线，通常新的下皱襞线较原先的下皱襞线低1～2cm。标记的分离范围。腋窝的切口位于腋窝的腋前皱襞内。患者双上臂外展90°，行腋窝切口，切口长度为2～4cm，胸大肌表面注射肾上腺素溶液（1：400 000）肿胀液。切开腋部皮肤皮下组织，分离至胸大肌外侧缘，然后转至胸大肌表面，确认胸大肌和胸肌筋膜后，用剪刀剪开胸肌筋膜，并用剪刀稍作分离后，改用手指钝性分离。如果手指不能完成分离，再用剥离子钝性分离腔穴。分离时按照Munhoz描述的方法分离[4]。剥离腔穴内侧、外侧和下方时，将提起剥离完成分离腔穴后。用内含庆大霉素和地塞米松的冲洗液冲洗腔穴，置入硅凝胶假体，检查两侧的外形。腔穴内放置负压引流管，分层缝合切口。腋部及胸部加压包扎，术后常规应用抗生素3～5天。术后24～48h拔除引流管。

2 结果

本组13例求美者，术后随访3～18个月，平均11个月，除1例患者双侧部轻度不对称外，其它病例外形好，所有均为Baker I级和BakerII级；腋部瘢痕不明显，未见假体扭曲和假体边缘显现，无血肿、感染等并发症发生，取得了较好的临床效果（如图1～3）。

3 讨论

胸肌筋膜后间隙假体隆乳术由Graf等报道，并取得较好效果[2]。胸肌筋膜后间隙可作为隆乳术假体置入部位，并具有操作简单、安全、康复快、并发症低和外形良好等优点[5]。这是假体隆乳术另外一个假体放置层次。尽管乳腺后间隙隆乳术有其优点，但是容易导致假体边缘肉眼可见，尤其在瘦小患者中，软组织比较少，假体表面软组织覆盖少。相对于乳腺后间隙隆乳术，它可以为假体提供更多的软组织覆盖，并降低假体边缘可见的发生率。胸大肌后间隙假体隆乳术有着包膜挛缩几率小，假体表面的软组织覆盖量多，假体边缘不易显现等优点，但存在术后恢复时间长，假体容易移位的缺点。而且较为松弛的患者不宜行胸大肌后间隙隆乳术，否则容易导致“两个”。部分专家认为如果有足够的组织覆盖假体的上极，那么胸肌筋膜后间隙是假体隆乳假体放置的首选位置[6]。

Hoehler H[7]首先报道经腋窝切口的胸大肌后间隙假体隆乳术，Munhoz AM[6]首先报道经腋窝切口的胸肌筋膜后间隙隆乳术，并取得满意的效果。经腋窝切口的假体隆乳术有许多优点，瘢痕隐蔽，局部不会遗留任何瘢痕。针对那些害怕遗留瘢痕或者乳晕过小的患者，经腋窝切口的假体隆乳术尤其适用。对于东方女性患者，经腋窝切口假体隆乳术是较好的假体隆乳术的手术途径。因为，不管是经乳晕或下皱襞切口假体隆乳术，其切口部位均存在着较为明显的瘢痕。

经腋窝胸肌筋膜后间隙隆乳术手术要点：切开腋窝皮肤和皮下组织后，将浅筋膜内锐性分离至胸大肌外侧缘，然后转向胸大肌前面。明确胸肌筋膜后，切开胸肌筋膜，用手指剥离。由于胸大肌内外侧缘胸肌筋膜比较厚，与周围组织连接比较紧密，相对难以剥离，剥离时应该小心钝性剥离。剥离时可能带上胸大肌浅层，但这种情况不会明显增加明显的出血量，还可以保持胸肌筋膜的完整性。在胸肌筋膜的中、下部，由于手指不能完成分离，只能借助于剥离子，用剥离子会增加胸肌筋膜损伤的可能性。隆乳术后可见假体边缘浅化的常见部位主要在内侧及上部，所以即使胸肌筋膜下部分损伤，并不会影响手术效果。尽管胸肌筋膜的厚度和强度以及其术后的完整性存在争议，但是胸肌筋膜在其内侧和外侧相对较厚而且致密，会比乳腺后间隙假体隆乳术提供更多的软组织覆盖[8]。

由于东方妇女普遍不如西方妇女的大，对于体积过小或胸部平坦妇女不是胸肌筋膜隆乳术的良好的适应证，因为在这部分患者中，其软组织不能为假体提供足够的软组织覆盖。所以，笔者在选择体积至少在100ml（排水测量法）以上的妇女进行胸肌筋膜后间隙隆乳术。对于较为松弛的且不适合胸大肌后间隙隆乳术的患者，如果将假体放置于胸大肌后间隙容易导致双峰乳，而且她们不愿同时行上提术；或者尽管存在下垂，但是没有必要行上提术，对于这部分患者，首选胸肌筋膜后间隙假体隆乳术。

关于经腋窝胸肌筋膜后间歇隆乳术的并发症的问题，常见有出血、血肿、感染、假体移位、下垂、假体破裂或渗漏、纤维包膜挛缩、感觉异常及心理障碍、瘢痕等并发症[9]。详述如下：①假置不对称：1例患者右侧假置较左侧高约1cm，为术中腔隙分离不对称所致；手术前的评估非常重要，包括假体大小剥离腔穴的范围和新的下皱襞线。为防止假体移位，上极用弹性绷带包扎3周，防止假体向上移位，在肿胀时弹性绷带需要调整；②出血：本组病例没有血肿及血清肿发生，引流管放置时间均小于48h，平均术后第1天引流量为30ml，术后第2天平均负压引流量为5ml；③包膜挛缩：本组病例在随访期内没有包膜挛缩发生，BAKER一级2例，BAKER二级1例；④假体浅化问题；⑤感觉异常问题：本组有1例患者左侧感觉麻木，术后约5个月恢复正常，考虑为术中牵拉伤所致，无上臂感觉异常。关于减少腋部感觉神经损伤，Tebbetts[10]建议经腋窝隆乳术分离切口时，分离层次不宜过深，保护腋部的脂肪，分离层次与皮肤平行，会减少损伤神经的几率。

[参考文献]

[1]徐荣阳，黎石峰，田方文，等.腋窝入路胸肌筋膜后间隙假体隆乳术[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（11）：670-672.

[2]Graf RM，Bernardes A，Auerswald A，et al.Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mammaplasty[J].Aesth Plast Surg，2000， 24：216.

[3]Graf RM，Bernardes A，Rippel R，et al.Subfascial breast implant：A new procedure[J].Plast Reconstr Surg，2003，111：904.

[4]Subfascial transaxillary breast augmentation without endoscopic assistance： technical aspects and outcome[J].Aesthetic Plast Surg，2006，30（5）：503-512.

[5]林金德，谭晓燕，田枫，等.胸肌筋膜后间隙假体置入隆乳术[J].中华医学美学美容杂志，2007，13（2）：65-67.

[6]Melvin AS.Breast augmentation principles and practice[J].Springer berlin，2009，25：101.

[7]Hoehler H.Breast augmentation： The axillary approach[J].Br J Plast Surg，1973，26：373.

[8]Jindel，Jianliang S，Xiaoping C，et al.Anatomy and clinical significance of pectoral fascia[J].Plast Reconstr Surg，2006，118（7）：1557-1560.

[9]陈华龄，马文熙，刘永忠，等.硅凝胶假体隆乳术后的随访观察[J].中国美容医学，2010，19（5）：664-666.

[10]Tebbetts JB.Transaxillary Subpectoral Augmentation mammaplasty：Long-term follow-up andreonements[J].Plast Reconstr Surg，74：636，1984.

[收稿日期]2013-01-13 [修回日期]2013-03-22