用一元论解释关键化验揭开谜底

记得那时笔者还在读研，看美国的电视剧《豪斯医生》中那些疑难病最终都被豪斯诊断出来的片断，心中非常崇拜这样的神一样的人物。现实生活中，医生每天都会遇到各种各样的疑难患者，俗话说，没有两片相同的叶子，同样地，患者也没有完全相同的。临床医生这个职业吸引人的地方就在于每天都会面临着挑战和难题，而当你克服这些难题后，一种难以名状的成就感会让你兴奋很长时间。当然诊断疑难病绝对不是一件轻松的事情，功底扎实和反应快速都是必备的。接下来这个故事讲的就是这么一个让人印象深刻的疑难病产后阴道出血2个月余。以贫血收住院

2年前的一天，夜班遇到了小黄，笔者问他：“最近有没有遇到什么疑难病让兄弟‘解解馋’。”小黄说：“看你，几天没听到什么疑难病就难受，不过最近确实碰到一个疑难病还真是有点挑战性。”

“是吗？那就快快告诉我！”

“好的，不过我可要卖个关子，先不告诉你最后的结果，让你来判断一下什么病，如何？”

“好！我喜欢这个挑战。”

小黄说道：“患者的情况是这样的：患者是位女性，26岁，因为产后阴道出血2个月余，乏力、心慌半月，发热4d入院、患者2个月余前在我院行剖宫产，产后51d仍有阴道出血，出血量不多，接近月经干净时出血断断续续，就诊我院时给予产复康颗粒服用，但仍有阴道间断少量出血，但从没有腹痛。在入院半个月前患者服用云南白药，阴道出血停止。半个月前患者出现乏力、心慌，没有活动后气促，伴有恶心、呕吐、纳差，每天的饮食量大约是以前的1/4，无黑便，无尿色深黄。4d前，患者无明显诱因出现发热，最高体温38.4℃，下午发热，无畏寒、寒战，并有两侧胀痛。来我院门诊，查血常规示：白细胞13.0×10°/L，中性粒细胞77.1%，血红蛋白76g/L，血小板324x10°/L，考虑乳腺炎，给予头孢他啶抗感染治疗，症状较前有所缓解，但仍感心慌、乏力，拟诊贫血收住入院。”

入院后发现多系统病变

笔者心里想，这个病例也很普通嘛！是一个贫血的患者，可能是产后阴道出血过多导致的。

小黄笑道：“别急，好戏还在后头呢！入院后查体最主要的体征有2个，一是贫血貌明显，一是心率快，达120次/min，其他的肺部和腹部体征都正常。不过检查发现的问题就多了，上腹部超声检查显示肝内多发结节，肺部CT发现右下肺底有一小结节；大便隐血（++）；查甲状腺功能，三碘甲状腺原氨酸（T3）3.80μg/L，甲状腺素（T4）243.90μg/L，游离T3（FT3）18.78 pmol/L，游离T4（FT4）53.09 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.008 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体63.8 kU/L，甲状腺球蛋白143.74μg/L。患者仍有高热、心悸的症状，结合甲状腺功能检查，主管医生就考虑甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）了，于是加用甲巯咪唑片（赛治）控制甲亢，口服美托洛尔（倍他乐克）减慢心室率，忌碘饮食。”

从甲状腺功能检查与病史中发现误诊端倪

笔者问道：“是不是因为甲亢控制不好才找你会诊的呢？”

小黄说道：“是的，考虑诊断甲亢的当天，患者的心率一度到达140次/min，我接到主管医生的电话，第一句就是说有个甲亢危象的患者要我去看一下

不过当我看完病史，特别是这个甲状腺功能的化验单，我对他说的第一句活就是这个患者不是原发性甲亢”

笔者好奇地问：“所有的甲状腺素包括游离的都增高，而TSH下降，这难道不是原发性甲亢的表现吗？”

小黄说道：“甲亢是可能有这样的结果，但问题出在哪里呢？首先是病史上，患者既往无任何甲亢的临床表现，短时间出现这样的症状就不符合；其次甲亢患者很少有严重贫血；再次是这个患者有多器官损害的表现，要尽量用一元论来解释，甲状腺功能的改变可能是其中一个结果，而不是原因。”

在迷雾中用一元论解释患者多系统表现

患者究竟是什么问题呢？

结合患者的病史，分娩后持续阴道流血1个月，肝和肺都有病变，小黄考虑有妇科肿瘤，首先就是绒癌，所以建议他们立即查一下绒毛膜促性腺激素（HGG），接下来情妇产科医生会诊

笔者问：“结果如何？”

小黄说：“结果有点令人奇怪，β-HCG只有357.2IU/I.，增高的程度小明显，所以妇科医生还考虑患者是不是怀孕了，于是找患者本人和其丈人不停地询问是否避孕，两个人表示可能有后来主管医生因为患者有便血，还考虑消化道出血的情况，甚至还打算让患者做一下胃镜和肠镜。”

笔者问：“后来主管医生有没有再找过你？”

小黄说：“找过，也把这个情况告诉我了，，我也把这个情况告诉了楚院长，他说将血液稀释不同的浓度后再测一下HCG。当我们通过稀释多个试管后发现，即使稀释1000倍也有很高的浓度，血β-HCC>20万IU/L。”

关于案例的疑问与解释

笔者认为有2个问题需要解释，一个是为什么直接测HCG时浓度并不高，而稀释后却有如此高的浓度？另一个问题是为什么绒癌会有甲亢的表现呢？

为什么最初HCG不高呢，原因有2个：一是实际HCG的浓度太高了，导致与试剂里的抗体广泛结合后封闭了所有的位点，包括与显色剂结合的位点，这就是抗体封闭效应；二是试剂的测定其实是有一个区间，它只能测定一定浓度范围内的激素含量。所以高浓度的激素只有通过稀释才能解决。

至于绒癌会有甲亢的症状，其实也很简单，HCG有类似TSH的结构，会刺激甲状腺生成和释放甲状腺素。现在发现很多妊娠期女性有潜在甲亢或者甲减的情况，所以孕期监测甲状腺功能也是一种常规检查了。

笔者一度认为绒癌只有在妊娠期才有，为何本例在产后出现呢？

的确，产后的女性发现绒癌的可能性小，但毕竟还是有的。本例患者小黄当时还注意到肝脏多发占位和肺的小结节，绒癌是容易出现血道转移的，所以他当时也马上考虑是绒癌，