探讨呼吸内科抗生素的使用

摘要：近年来，临床上选用抗生素进行疾病治疗的范围不断增大，特别是呼吸内科，抗生素是其使用最为广泛的一种药品。抗生素的主要作用是抵抗细菌，患呼吸道疾病的患者基本都存在不同种类的感染，所以在临床治疗过程中，合理规范的使用抗生素，减少和避免细菌的抗药性以及患者使用后的副作用，这是我们要解决的重要问题。通过避免抗生素的不合理使用现象，让患者安全放心的使用抗生素进行有效的治疗是一项长期的工作。

关键词：抗生素；细菌感染；呼吸道；不良反应

从1928年Alexander Fleming发现青霉素至今，抗生素药物的研发取得了巨大的进展，细菌感染性疾病得到了有效的治疗和控制[1]。抗生素（antibiotics）称抗菌素，由一些微生物合成的，是能抑制或杀灭某些病原体的化学物质。抗生素类药物在当代临床医学上已得到广泛的应用，成为医学界非常重要的药物类型之一。抗生素是治疗感染类疾病最常用的药物，使用得当的话临床效果是非常明显的，因此，对于呼吸内科医生来说，正确选择和使用抗生素类药物是非常重的。

1抗生素分类

1.1按作用范围分类 抗生素分为：抗革兰氏阳性细菌抗生素、抗革兰氏阴性细菌抗生素和广谱抗生素。另外，专一抑制或杀灭霉菌的抗生素，为抗真菌抗生素，常用的有：灰黄霉素、制霉菌素等。其他还有抗肿瘤抗生素，常用的有：放线霉素D、柔红霉素等。还有免疫抑制作用的抗生素，如环孢素等[2]。

1.2按化学性质分类 ①B一内酰胺类：是品种最多，使用最广的一类，包括两类：一是青霉素类，品种有青霉素G、青霉素V等；二是头孢菌素类，有头孢氨苄、头孢羟氨苄等。②大环内酯类：品种有红霉素、麦迪霉素等。③林可霉素类：品种有林可霉素、克林霉素等。④氨基糖甙类：如链霉素、卡那霉素等。⑤多粘菌素类：有多粘菌素E。⑥四环素类：有四环素、土霉素等。⑦氯霉素类：品种氯霉素等。

1.3按作用时期分类 分为繁殖期、静止期、快速制菌抗生素和慢效制菌抗生素等。

2抗生素作用机理

抗菌药物是通过干扰病原体生化代谢过程发挥抗菌作用的。主要有以下几种方式：①增加菌体胞浆膜的通透性，导致细菌内物质外漏而死亡。②干扰细菌细胞壁的合成，使细菌细胞壁破损，水份不断内渗，发生膨胀、破裂而死亡。③通过影响病原体内叶酸和核酸代谢，阻碍物质的合成，使细菌及肿瘤细胞不能重新复制新的细胞物质而死亡。④抑制敏感细菌蛋白质的合成，产生抑制或杀灭致病菌的作用。

3抗生素应用的原则

3.1应严格掌握适应证必须以临床诊断、细菌学诊断、药物过敏试验作为选用抗生素的依据。抗生素的有效作用表现在敏感菌的抑制或杀灭作用，如青霉素可用于链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌感染，如扁桃腺炎、心内膜炎、大叶性肺炎、流脑等，而对一些其他的感染无效[3-10]。条件限制或病情危急，可根据感染部位和经验选用。一般，呼吸道感染革兰阳性球菌为多见，泌尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。

3.2病毒性疾病不宜抗生素治疗。咽痛、咽喉炎，大部分是病毒感染，这类疾病无需抗生素而应使用抗病毒药物及中草药治疗。

3.3抗生素的副作用，没有一个抗生素是绝对安全无副作用的。因此使用抗生素应有的放矢，不可滥用。

3.4对特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳妇女、肾功能不全的人应慎用经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。

3.5预防应用抗生素要控制，一些特殊情况者，如风湿热患者，与流脑、结核病患者密切接触者，在医生指导下使用相应的抗生素予以预防。尽量避免皮肤、粘膜等局部使用青霉素、头孢菌素等抗生素，容易导致过敏反应，易引起耐药菌珠的产生。

3.6应用抗生素须在医生指导下进行，按规定剂量和疗程及时使用。很多患者在发病后未能及时使用抗生素，导致病情的延误及加重，造成菌群的大量繁殖[11-12]。同时尽量缩短抗生素的治疗时间，尤其是广谱抗生素；尽量使用窄谱抗生素。除非感染严重，否则不宜联合使用多种抗生素。因为每种抗生素的适应证不同，联合用药不当，轻则达不到理想疗效， 重则降低疗效，甚至加重毒副作用。此外，循环、降阶梯使用抗生素，危重症者治疗初期选用广谱、高效抗生素，尽可能覆盖致病菌，待病情稳定按细菌药敏试验结果及时调整使用方案，采用降阶梯或窄谱抗生素治疗策略。

4呼吸系统感染抗生素的使用

4.1上呼吸道感染 包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、咽炎、喉炎、会咽炎。90%以上为病毒，细菌只占10%左右。患者临床上多数表现为血象不高，病程较短（通常为1 w左右）。治疗以休息、多饮水及对症为主，不使用抗生素。如果症状持续7～10 d，出现发热、白细胞升高，或化脓性或非化脓性并发症：风湿病、肾小球肾炎时可用抗生素，首选青霉素族，也可用一、二代头孢及大环内酯类药物。抗生素疗程5～7 d，伴有风湿病、肾小球肾炎者10～14 d。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可延长。

4.2下呼吸道感染 最常见是感染性疾病：急慢性支气管炎、肺部感染等。病原体有：革兰氏阳性球菌，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌：革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌；厌氧杆菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等，病毒、霉菌、原虫、支原体、衣原体等。其中细菌感染率为80%。免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染明显升高。院外获得的下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主（主要为肺炎球菌），其次为革兰氏阴性杆菌（最常见的为肺炎克雷白杆菌）。以往院外下呼吸道感染治疗以青霉素为首选，近年来细菌的耐药性有了较大的变化，耐药率上升。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低，特别是新一代喹诺酮类药物。院内获得性感染约60%为革兰氏阴性杆菌，其中最多的是绿脓杆菌。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用灭滴灵或克林霉素。

4.3呼吸道感染抗生素的使用特点

4.3.1 B-内酰胺类抗生素 治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型B-内酰胺类抗生素。泰能、特美汀对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。

主张分次给药。轻、中度感染可口服给药，严重呼吸道感染或合并其它疾病的患者静脉给药，并可联合使用抗生素，二联即可达满意效果。

4.3.2喹诺酮类抗生素 是治疗下呼吸道感染的重要药物。具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。

4.3.3大环内酯类抗生素 用于治疗院外细菌性呼吸道感染，对革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌有强大的抗菌活性，对革兰氏阴性杆菌如：流感嗜血杆菌及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性，并对不典型肺炎有肯定疗效。其药物如：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素生物利用度高，组织细胞浓度及血药浓度高，维持持久，副作用少。

4.3.4氨基糖甙类抗生素 革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性，主要副作用为耳毒性、肾毒性。副作用与血药浓度密切相关。抗生素有很长的抗生素后续效应。故主张短疗程、大剂量、1次/d的治疗方案。

5呼吸系统常用抗生素的不良反应

5.1神经系统毒性 大剂量青霉素G或半合成青霉素可致神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停[13]。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应。氨基甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋等。

5.2肝、肾毒性 多粘菌素类、氨基糖甙类以及磺胺药引起肾小管损害。妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ升高。

5.3造血系统毒性 氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。氯霉素引起再障性贫血；庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加[14]。

5.4功能性失调 长期服用抗生素可导致体内正常的益生菌群抑制，造成菌群失调，引起多种肠道功能异常和不良反应。可用双歧补充体内正常益生菌群，避免肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。

5.5胃肠道反应 引起胃部不适。如大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。不适感主要表现为恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。

综上所述，呼吸内科抗生素治疗既具有其专科特点又有普遍共性。其中如何控制细菌耐药性发展与抗生素的合理使用是当前医师亟需思考与解决的一项重要课题[15]。抗生素是预防和治疗感染性疾病的有效有段之一，提高医务人员对抗生素重要性的认识迫在眉睫，避免抗生素的滥用，从真正意义上做到合理、安全、有效地使用抗生素。

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