腹壁子宫内膜异位症40例临床分析

[摘要] 目的 探讨腹壁子宫内膜异位症的临床特点、治疗方法和预防。 方法 从本院妇科手术病例中选取2012年1月～2013年12月内诊断为腹壁子宫内膜瘤的患者。对年龄、胎次、症状、手术史、初步诊断、诊断方法、实施手术及复发做了调查及分析。 结果 40例平均年龄在（32.3±5.2）岁的患者均在下腹部手术瘢痕处或其附近有包块。其主要症状是周期性（40%，n=16）或非周期性（45%，n=18）疼痛，平均持续18.2±23.4个月。术前诊断准确率为（47.5%，n=19）。3例手术治疗失败（3/33，9.1%）并实施二次手术。 结论 手术后腹壁子宫内膜异位症的发生与手术引起的医源性内膜种植有关，首选手术治疗，重在预防。

[关键词] 腹壁子宫内膜异位症；子宫内膜瘤；切口内异症；诊断

[中图分类号] R713 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-132-03

子宫内膜异位症（内异症）是在位子宫内膜在宫腔以外生长，盆腔或者盆腔以外均有可能，对卵巢激素刺激有反应。常见于盆腔，如卵巢、后穹窿、子宫韧带、盆腔腹膜及直肠阴道隔膜，8%～15%女性于月经来潮时发现。子宫内膜瘤是内异症发生在盆腔以外而形成的一个非肿瘤的界清的包块。盆腔外内异症是子宫外内异症的一种类型，包括几乎所有器官和体腔的内异症，但常位于下腹部[1]。腹壁子宫内膜瘤常发生于既往内异症手术的瘢痕或瘢痕附近，但是也有自发的报道。报道的大多数瘢痕内异症在妇科或产科手术如剖腹产手术，子宫切开术，子宫切除术，外阴切开术和输卵管结扎术之后。本研究结合我院在腹壁子宫内膜瘤病例，分析确定其不同的临床表现、诊断、治疗及预防。

1 临床资料

选取自2012年1月～2013年12月的所有经病理学证实患有内异症，在我院实施手术的的病案。对40例诊断为腹壁子宫内膜瘤的病例进行回顾分析。主要采集的信息为年龄，生育史，症状与无症状的时间间隔，主诉持续时间，包块位置，大小，诊断，治疗及复发。患者基本资料和临床数据归纳于表1。

2 结果

研究组由年龄在21～46岁，平均（32.3±5.2）岁，生育胎次在1～2胎的患者组成，所有患者均有手术经历。剖腹产和子宫切开术率较高占所有病例的90%（n=36）。其余（n=4）的为正常分娩史。

大多数患者（92.5%，n=37）为Pfannenstiel切口，2例垂直正中切口，1例麦氏切口。3例子宫肌瘤切除术及囊肿去除术后。2例子宫切除术后，其中一例11个月正常分娩史及麦氏切口宫外孕治疗史。

40例中仅5例有多发性子宫内膜瘤，即，有3处病灶的1例、其余有2处病灶各4例。病灶所处部位如下：39（84.7%）例位于瘢痕下，3例腹股沟，其他3例位于远离瘢痕的季肋处，1例在脐近垂直切口处。包块直径3～6cm，平均（4.6±1.9）cm。主要症状为腹壁包块（100%，n=40），周期性（40%，n=16）或非周期性疼痛（40%，n=18），痛（2.5%，n=1），痛经（2.5%，n=1）。仅1例有脐部瘢痕出血，且包块恰位于此处。既往手术与症状出现之间的平均间隔时间为29.6±27.5个月。症状持续时间4～6个月，平均为18.2±23.4个月。术前初步诊断正确率为47.5%（n=19），其余诊断为腹壁肿瘤（n=8），切口疝（n=6），腹股沟疝（n=4），纤维瘤（n=2），缝线肉芽肿（n=1）。主要的辅助诊断为超声（87.5%，n=35），使用CT进一步评估（40%，n=16）和（或）MRI（25%，n=10）。其中的20%（n=8）还实施了细针细胞穿刺活检，但仅半数（n=4）提示内异症诊断，1例与盆腔内异症有关。

所有患者均由病理学检查证实，并实施子宫内膜瘤切除手术治疗；绝大多数患者在妇科实施手术（92.5%，n=37）。7例失访。剩余的33例患者中3例（9.1%）术后复发且在安全范围内实施二次手术。

3 讨论

3.1 腹壁内异症的发生

内异症发生在盆腔较盆腔外常见，而腹壁内异症最为罕见。文献报道的盆腔外内异症为9%～15%[2]。沿切口的内异症可能在腹壁或外阴阴道区域。剖腹产手术和子宫切开术是与腹壁内异症有关的最常见的手术。因此，盆腔外内异症最常见的是剖腹产术后瘢痕内异症，即发生率为0.07%～0.47%的Pfannenstiel切口瘢痕内异症[3]。孕早期子宫切开术是腹壁内异症主要的危险因素。月经增多和饮酒也是危险因素[4]，多产可能是一个保护因素。瘢痕处子宫内膜瘤和盆腔内异症均影响育龄期女性，且最常见于25～35岁之间的经产妇[5]。本研究中患者平均年龄为32岁，与其他大多数研究所描述的年龄相符。

3.2 腹壁内异症的发病机制

腹壁内异症可以用医源性直接种植理论来解释，即，手术过程中子宫内膜组织被播种于切口上。另外，鉴于这种疾病发病率低而且有无手术史的瘢痕内异症报道，此理论本身并不足以完全解释其病理生理。一些文献报道内异症还与实施普外科手术有关，如阑尾切除术，疝修补术，或者腹腔镜手术。此类事件可能用其他理论来解释更好，如体腔上皮化生学说，淋巴或血液播散，细胞免疫调节学说。本研究所有的患者既往均有妇科或产科的手术史故得出结论为医源性内膜播散。

3.3 腹壁内异症临床表现及诊断

一般来说，内异症最明显的临床表现是与经期有关的皮下痛性包块。周期性主诉是提示疾病的一个重要因素，本研究中有40%的患者体现了这一点。（1）当主诉为非周期性时，临床诊断则受影响。

偶有报道的腹壁内异症非周期性疼痛常被认为是非典型的[6]，这可能解释临床常误诊的原因。（2）症状和体征可能单独出现，也影响到其精确诊断。（3）子宫内膜瘤非特异性的临床表现和可能的鉴别诊断，如切口疝，囊肿，脓肿，肉芽肿和神经瘤，也可能影响诊断。本项研究中术前误诊的病例多于半数。在其他的研究中，术前正确诊断率介于20%～50%。误诊的原因可能是其诊断常由不熟悉本病的普外科医生做出。（4）腹壁子宫内膜瘤的恶变是较罕见的并发症（1%），但这些病例的存在不容忽视。卵巢外组织转变是子宫内膜样癌的初期表现（69.0%），其次是肉瘤（25.0%），透明细胞癌（4.5%），及其他变异（4.6%）。此外，不推荐用常规盆腹腔镜检查研究。在我们的研究中，2.5%的患者伴随盆腔内异症，不符合之前的研究。因为多数患者没有行盆腔探查，所以实际的并发率可能更高。

3.4 辅助诊断

辅助检查可明确诊断并为手术提供较好的方案。超声凭借其经济性和实用性对于腹部肿块来说是最好且最常用的检查手段。肿块内部可出现散在不均匀低回声。一些肿块显示完全实性偶见囊性变[7]。内异症CT检查依赖阶段性月经周期循环，基质与腺体的比例因素，出血量，周围炎症程度及纤维化反应，故没有特殊发现。由于内异症病灶与血管的相关性，静脉造影CT扫描信号通常增强。又因其较高的空间分辨率，使得MRI能够发现很小的病灶并区分内异症损害的出血信号[8]。因为通过较好的病史采集和体格检查即可简单且正确诊断大多数病例，所以从实用性来看，影像学检查常不是必要的。细针穿刺细胞活检可以确定诊断并且排除恶性可能。这仅用于肿块较大，诊断不明确以及临床表现不典型的病例。然而，由于可能在穿刺点引起新的种植灶，其使用仍存在争议。

3.5 治疗及预防

有研究认为使用激素治疗使包块体积缩小以便手术，促性腺激素释放激素，达那唑和孕酮已用于治疗盆腔内异症。然而，瘢痕或腹壁内异症对激素治疗反应差，所报道的药物治疗成功率很低，仅用于暂时缓解症状，常常在停药后复发[9]。治疗可选择安全限度内的病灶切除术，完全切除病灶可能需切除部分浅筋膜[10]，使用合成网眼重建腹壁常可获得成功，本研究中4例患者使用。现今手术似乎占据了95%以上的治疗且术后复发率为4.3%。局部复发可能因为手术切除不足，本研究中复发率9.1%。广泛切除，即至少切除边缘1cm，即便是复发病灶也作为治疗的首选。同时也推荐手术再切除结合激素的治疗。

子宫内膜组织可能脱离宫腔种植于腹部伤口。因此，关闭腹腔时仔细冲洗腹腔和切口避免可能的污染尤为重要。在剖腹产手术实践中为避免脱膜细胞种植而提出以下建议：（1）在胎盘娩出后不要彻底冲洗宫腔，或丢弃胎盘免除后用来填塞宫腔的纱布。（2）使用切口边缘保护物在手术过程中避免切口与患者腹部内容物，器械，手套接触。（3）常规在腹腔外修补子宫。（4）在关闭腹腔和关闭子宫时不适用同一条缝线。这些保护措施帮助避免子宫内膜细胞在切口种植[11-12]。尽管这些方法看起来直观悦目，但是无一经过严格测试。

总之，对于女性主诉为剖腹产或子宫切除术后瘢痕或其附近包块疼痛者，因考虑腹壁子宫内膜瘤。目前它是作为一种罕见的疾病。然而其发生的机率可能比普遍认为的要多，特别是鉴于剖腹产率的增加。即便是复发病灶，广泛手术切除术也是治疗的选择之一。在妇产科以外的领域公布这些信息有助于其他科医生，尤其是普外科医生采用正确的治疗方法，从而避免在处理这种疾病时不适当的手术及不必要的费用。

[参考文献]

[1] Mascaretti G，Di Berardino C，Mastrocola N，et al. Endometriosis： Rare localizations in two cases[J].Clin Exp Obstetrical and Gynecology，2007，34（12）：123-124.

[2] Douglas C，Rotimi O.Extragential endometriosis a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illustrations[J].J Obstetrical and Gynecology，2004，11（24）：804-805.

[3] Picod G，Boulanger L，Bounoua F，et al.Abdominal wall endometriosis after cesarean section： Report of fifteen cases[J].Gynecology Obstetrical Fertility，2006，15（34）：8-10.

[4] Oliveira MAP，Leon ACP，Freire EC，et al.Risk factors for abdominal scar endometriosis after obstetric hysterotomies：A case-control study[J].Acta Obst Gyn Scan，2007，23（86）：73-74.

[5] Horton JD，Dezee KJ，Ahnfeldt EP，et al.Abdominal wall endometriosis： A surgeon’s perspective and review of 445 cases[J].Am J Surg，2008，34（196）：207-208.

[6] Blanco RG，Parithivel VS，Shah AK，et al.Abdominal wall endometriomas[J].Am J Surg，2003，43（185）：596-597.

[7] Hensen JH，Van Breda Vriesmen AC，Puylaert JB.Abdominal wall endometriosis： Clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography[J].Am J Roentgenol，2006，34（186）：616-617.

[8] Balleyguier C，Chapron C，Chopin N，et al.Abdominal wall and surgical scar endometriosis： Results of magnetic resonance imaging[J].Gynecol Obstet Invest，2003，23（55）：220-221.

[9] Wang PH，Juang CM，Chao HT，et al.Wound endometriosis：Risk factor evaluation and treatment[J].J Chin Med Asso，2003，78（66）：113-114.

[10] Gunes M，Kayikcioglu F，Ozturkoglu E，et al.Incisional endometriosis after cesarean section， [J]episiotomy and other gynecological procedures[J].J Obstet Gynaecol Res，2005，24（31）： 471-472.

[11] Nissotakis C，Zouros E，Revelos K，et al.Abdominal wall endometrioma：A case report and review of the literature[J].AORN J，2010，56（91）：730-731.

[12] 李金敏.腹壁切口子宫内膜异位症40例临床分析[J].国妇产科临床杂志，2012，10（6）：45-46.

（收稿日期：2014-04-10）