痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术在混合痔手术中的应用

摘要：目的 评估痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术治疗混合痔的效果。方法 选择180例混合痔病人，随机分为2组，治疗组采用痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术治疗，对照组采用外剥内扎（M-M）法治疗。对比观察两组病人的术中出血、手术时间、临床疗效、疼痛、狭窄、失禁、痔残留、住院时间。结果 治疗组病人痔残留、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论 痔上动脉、内痔缝扎术加外痔切除术治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔的疗效与外剥内扎法相似，但痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术住院时间短，痔残留少。痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术手术安全、有效、微创、费用低、简单易行，适合在基层医院推广。

关键词：混合痔 痔上动脉 内痔缝扎 外剥内扎

1.资料与方法

1.1 一般资料

2011年5月—2012年4月，选择我院住院混合痔病人180例，均符合文献中痔的诊断标准，均为Ⅱ～Ⅳ度痔病病人（痔核个数≥2）。随机分为2组。治疗组86例，男41例，女45例；年龄21～81岁，平 均46.5岁。对照组94例，男45例，女49例；年龄20～71岁，平均47.8岁。两组病人性别、年龄、临床症状等一般资料比较，差异无显著性 （P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组：采用3针连续缝扎痔上动脉、内痔加外痔切除方法。骶麻下取截石位，常规碘伏消毒肛周、直肠腔。检查内痔大小及位置，进行标记。复位内痔，扩肛、置入PPH半开环镜，显露内痔。轻牵拉拟缝扎内痔外侧皮肤，用左或右手的食指触摸内痔上方，可扪及痔上动脉，用2—0可吸收线于齿线上2—3cm处进针，第一针需“8”字缝合痔上动脉，打结后留线尾，继续缝第二针，针距1.0cm，自近心端向缝扎，第三针位于齿线上0.2—0.5cm处，第三针与第一针线尾打结。缝第三针时不可缝到皮肤上。深度达粘膜下。缝合宽度两侧以达到内痔边缘即可。为避免狭窄，缝合宽度尽量不要超过1.5cm。打结后观察提升效果，如因缝合深度、宽度不满意导致提升效果不满意或打结后针距间内痔突出过多，可在缝针间距间加作“8”字缝扎。混合痔外痔部分作“V”形或梭形切剥离切除。部分患者内痔脱出过久的患者，齿线位置变形向外移位，缝扎时以两侧正常齿线定位，缝扎线以外的内痔连同外痔一起剥离切除。部分痔上动脉变异或齿线上2—4cm范围内非内痔区扪及的动脉单独缝扎之。

1.2.2 对照组：采用传统的外剥内扎法（M-M）。

两组患者均在手术后于皮肤切口注射我院自制“长效止痛液”5～12mL， 向肛内放入吲哚美辛呋喃唑酮栓1 枚，塔纱加压包扎。术后第2 天始，均TDP照射30min bid。其他方面：两组患者便后均用1/5000高锰酸钾液坐浴，使用抗生素3 d；第1d进食半流质饮食，第2d开始给予普通饮食，注意避免进食辛辣的食物。手术后第2—3d排便，常规予润肠中药或中成药保持排便通畅。

1.3 观察指标

①观察术中出血、手术时间、临床疗效、疼痛、狭窄、失禁、痔残留、住院时间。②对所有病例均在手术前及术后2个月，进行肛管直肠功能测定，分析评价2 种手术对直肠功能的影响，判定手术效果。

1.4 统计方法

计数资料比较采用χ2检验，等级频数资料采用秩和检验，P

1.5 观察指标判定标准

1.5.1 临床疗效判定标准

治疗效果参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》。

1.5.2 疼痛评分标准

疼痛评分采用视觉模拟评分法（ visual analogue score，VAS），实行0～10 分制，0 分为无疼痛，10 分极度疼痛。由患者自行在画有10 cm 标尺的卡片上记录。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35。

1.5.3狭窄、失禁判定标准

狭窄和狭窄失禁判定标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》。

1.5.4 痔残留

痔残留指混合痔的外痔部分不能完全切除而残留的赘皮。因术后水肿不能自行消除需人工干预切除的赘皮也纳入痔残留。按人次统计，不记痔残留个数。

2.结果

所有病人随访观察12个月。治疗组病人痔残留、住院时间与对照组比较，差异有统计学意义；术中出血量、手术时间、临床疗效、疼痛、狭窄、失禁两组比较差异无统计学意义。见附表。

表一 手术时间、住院时间对比。

治疗组与对照组相比，在平均手术时间、平均出血量方面，P值均大于0.05，统计学差异不显著；而平均住院时间P

表二：临床疗效对比。

治疗组与对照组相比，在临床疗效方面，P>0.05，统计学差异不显著。

表三：疼痛对比。

治疗组与对照组相比，由于两组病员都采用了长效止痛液镇痛，在术后伤口疼痛方面，P>0.05，统计学差异不显著。

表四：失禁、狭窄、痔残留对比。

治疗组与对照组相比，两组均未出现狭窄、失禁，在痔残留方面， P

3 讨论

随着生活水平的不断提高，“痛苦少、费用少、疗效好”是广大患者对痔病治疗的基本要求。作为基层医院选择一种简便易行，费效比高的手术方式尤为重要。

我国2006年制定的“痔临床诊治指南”[3]中对痔定义为“痔是肛垫（血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位”。肛垫主要功能是协助括约肌保证的正常闭合，维持自制。PPH手术就是这一理论的最佳运用。由于其费用高、术后尚存在狭窄、大出血等严重并发症的可能，在基层医院推广还需要一定时间。多谱勒引导下痔动脉结扎术能准确阻断痔上动脉，但设备费用高，在基层医院也有一定局限限性。

我科以痔是肛垫（血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位为理论依据；结合丁泽民提出的关于痔治疗的理念：1.外科微创的理念，2.外科快速康复理论，3、减少术后并发症、后遗症的“护肛温存”学术观点制定本手术术式。 痔上动脉、内痔缝扎加外痔切除术具有以下优点：（1）、痔上动脉及内痔缝扎的操作位置主要位于肛管齿线上以上，其神经分配为内脏神经，对疼痛感不明显，故而术后疼痛轻；（2）、术中针对痔上动脉及内痔均采取2-0可吸收线缝扎，对内痔出血的症状可以起到立竿见影的疗效；（3）、术中针对痔上动脉及内痔均采取2-0可吸收线缝扎，对内痔的治疗是一种微创治疗，缩短了疗程，同时可以使内痔痔核萎缩，且不存在传统术式脱落期出血的问题；（4）、术中对内痔只是缝扎而不是结扎切除，真正意义上修复了病变的肛垫，充分保持了的正常功能；（5）、针对相对应外痔不是很严重的，通过对内痔的缝扎悬吊作用，相应的外痔得到牵拉变得平坦而无需治疗；针对相对应外痔比较严重的，可以单纯直接切除外痔，由于其相应内痔已经被缝扎，故而较小创面即可保证切除外痔，这样就能很好的保护了肛管皮肤，避免了术后狭窄的可能；可以做更多的切口切除外痔，减少痔残留。（6）、2-3cm高度的缝扎之后，对肛垫的提升作用比较明显。（7）、本术式手术从肛垫下移学说、血管学说两个方面解决内痔，效果更加确切，术后复发率更低，创面少，术后恢复时间短；（8）、本术式相比PPH、多谱勒引导下痔动脉结扎术、M-M等手术所需材料简单，操作简便，可在基层医院广泛推广。

到目前为止， 肛垫学说不能完全解释痔的本质，也不能否定传统手术理念，更不能否定肛肠界中医前辈以往的实践经验。只有正确理解肛垫学说，才能更加准确地应用。实践表明，痔上动脉及内痔缝扎术加外痔切除术治疗混合痔具有设计合理、操作简便、疗效确切、术后并发症少、完整保存功能，费用低，痛苦小等优点，可在基层医院作为治疗混合痔的一种合理有效的术式加以推广。