经鼻内窥镜鼻中隔三线减张法矫正术与传统鼻中隔矫正术的临床疗效分析

【摘要】 目的 比较鼻中隔三线减张法与传统鼻中隔矫正术的优缺点。方法 对经鼻内窥镜鼻中隔三线减张法矫正术和传统鼻中隔矫正术治疗患者的临床资料进行回顾性对比分析。结果 鼻内窥镜组平均手术时间为43 min，传统组平均55 min；鼻内窥镜组术中平均出血量为25 ml，传统组平均37 ml；鼻内窥镜组术中疼痛占23%，传统组占32%；鼻内窥镜组后位及高位复杂偏曲矫正满意度为88%，传统组为53%；鼻内窥镜组黏骨膜完整占92%，传统组占70%。结论 两组总体手术效果均满意，在处理复杂偏曲及伴行其它鼻腔、鼻窦手术时经鼻内窥镜手术组明显优于传统组，但在手术技术、设备要求上也明显高于传统组。

【关键词】 内窥镜； 鼻中隔偏曲； 鼻中隔偏曲矫正术

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，可引起鼻塞、头痛、鼻出血等多种症状［1］。鼻中隔偏曲的原因首先是发育异常或外伤所致，也常同时伴有同侧或对侧鼻腔结构异常，如鼻甲、钩突以及半月裂等解剖异常，从而易于诱发鼻窦炎、鼻息肉等病症［2］。具有临床症状的鼻中隔偏曲才可以诊断为鼻中隔偏曲症，而且一旦诊断一般都需要手术治疗［3］。行鼻中隔偏曲矫正术可以明显缓解及改善各种临床不适症状，减缓鼻窦炎的发生并有助于鼻窦炎、鼻息肉的治疗。随着鼻窦内窥镜技术的广泛应用，近年来鼻内窥镜下鼻中隔矫正术已在全国各地广泛开展起来。笔者所在科室于2009年5～11月采用经鼻内窥镜鼻中隔矫正及传统鼻中隔矫正两种手术方法，分别进行了65例和15例手术，结合2007～2008年传统术式25例，对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经鼻内窥镜鼻中隔三线减张法矫正术（以下简称鼻内镜组）65例，男47例，女18例，年龄16～56岁，中位年龄为27岁，鼻中隔C形偏曲9例，S形偏曲4例，棘突或嵴突25例，混合形偏曲14例，高位偏曲15例，后位偏曲10例。其中伴鼻窦炎、鼻息肉者11例，单纯鼻中隔偏曲者54例。临床症状为鼻塞者35例，鼻出血者6例，头晕、头痛者9例，流涕者5例，嗅觉减退者7例。传统鼻中隔矫正术（以下简称传统组）40例 ，男28例，女12例，年龄18～58岁，中位年龄为30岁，鼻中隔C形偏曲9例，S形偏曲8例，棘突或嵴突20例，混合形偏曲7例，高位偏曲10例，后位偏曲8例。其中伴鼻窦炎鼻息肉者4例，单纯鼻中隔偏曲者36例。临床症状为鼻塞者35例，鼻出血者4例，头晕、头痛者5例，流涕者7例，嗅觉减退者2例。

1.2 手术器械 STORZ鼻内窥镜及摄像显示系统，Medtronic鼻用磨钻动力系统，Wel2chAllyn头灯，鼻中隔手术常规器械等。

1.3 手术方式 鼻内镜组均在鼻内窥镜辅以显示系统下操作完成鼻中隔三线减张法矫正术；传统组均在头灯或额镜照明下完成鼻中隔矫正术。鼻内镜组选择仰卧位，传统组选择坐位。所有手术均在局部麻醉下进行，以1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片行双侧鼻腔黏膜表面麻醉，共三次，每次3～5 min，1%利多卡因+0.1%肾上腺素数滴行双侧中隔术区黏膜、软骨膜下及切口处浸润麻醉。术中出血均以吸引器吸引留存以统计出血量。鼻内镜组中，C形、S形及混合形偏曲者行常规左侧中隔皮肤与黏膜交界稍后处切口，对于棘突或嵴突者选择棘突或嵴突前2～3 mm处切口；传统组选择常规左侧中隔皮肤与黏膜交界处切口。鼻内镜组及传统组均选择常规剥离子。术中采用剥离子进行粘软骨膜及粘骨膜剥离，前中位偏曲者于切口稍后取中隔软骨做第一线减压，自该处伸入剥离子剥离对侧粘软骨膜，后位骨性偏曲者，于中隔软骨与筛骨垂直板交界处离断两者做第二线减压，并于该处伸入剥离子剥离对侧粘骨膜，充分暴露偏曲部位。根据中隔软骨偏曲程度及部位，行上颌骨中隔嵴和腭骨的中隔嵴与四方软骨的分离做第三线减压，直接切除偏曲部位或沿偏曲部位张力线楔形切除、“田”字型切割减压，原则为矫正后软骨基本居中且无反弹。单纯棘或嵴突选择棘或嵴突前2～3 mm处切口，剥离粘软骨膜并越过偏曲部位，以鼻用磨钻磨除偏曲部位，至中隔居中。混合形偏曲者有上颌骨中隔嵴和腭骨的中隔嵴偏曲者鼻内镜组行鼻用磨钻磨除；传统组行咬骨钳咬除或骨凿凿除。术毕中隔前部切口均应用皮针1号线缝合1针，棘突或嵴突前切口不缝合，伴有其它手术指征者同期行鼻内镜下手术治疗，术毕鼻腔行凡士林纱条填塞固定，术后48 h撤出填塞物。

2 结果

两组鼻中隔偏曲均全部一次性获得矫正。手术时间:经鼻内窥镜组20～70 min，平均43 min；传统组25～90 min，平均55 min。术中出血量:鼻内窥镜组为15～65 ml，平均25 ml；传统组为 20～80 ml，平均37 ml。术中疼痛:鼻内窥镜组疼痛者15例，为23%；传统组疼痛者13例，为32%。高位及后位偏曲矫正满意度:鼻内窥镜组共手术25例，满意22例，为88%；传统组共手术18例 ，满意7例，为53%。黏膜完整:鼻内窥镜组60例占92%；传统组28例占70%。分别采用t检验及P检验，两组在手术时间、术中出血、粘骨膜完整性，高位、后位等复杂偏曲矫正满意度方面比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

鼻中隔矫正术关键在于矫正鼻中隔的软骨或骨质的偏曲部分，恢复正常的鼻腔功能以及为鼻窦手术提供更大的空间。无论是传统手术，还是经鼻内窥镜下行鼻中隔三线减张法偏曲矫正术，其基本方法都一样［4］，总体上分为黏膜下偏曲部全切除与保留部分软骨行软骨成型术两大类，近年来整块切除偏曲部软骨已很少人用，许多人倾向于保留部分软骨［4］。本研究表明，鼻内窥镜组在手术时间、术中出血量、粘骨膜完整性、高位及后位偏曲矫正满意度等方面均优于传统组，在复杂偏曲及伴行其它鼻腔、鼻窦疾病病例方面，经鼻内窥镜组显示较明显优势。在鼻内窥镜下手术引入了多种新工具，如鼻用吸引磨钻等，使鼻内窥镜下手术治疗更趋完善。在鼻中隔矫正术中引用鼻用吸引磨钻动力辅助系统，增加了手术的优越性。过去处理鼻中隔骨性偏曲常用骨凿，由于受视野的限制，尤其是在处理犁骨嵴、上颌骨嵴等偏曲时，需要助手锤击骨凿，而助手不能直视凿点，难以把握方向和力量，准确性及方向性均受到了影响，导致误伤鼻中隔黏膜并易损伤上颌动脉中隔支，使手术视野不清，影响手术进程。使用鼻用磨钻去除骨性鼻中隔偏曲，可以避免上述缺点，且术者可独立完成，病人感觉比较舒适，没有明显疼痛感，残留骨面光滑平整，减少了对复位黏膜的刺激，有利于术后的恢复。

鼻内窥镜下鼻中隔三线减张法矫正术具有如下优点:（1）视野：术中使用摄像显示系统，使术野清晰放大，操作准确，减少了不必要的损伤，保证了手术的安全，可有效预防手术造成的鼻中隔穿孔；也可供指导初学者及临床教学 。（2）先进技术的应用：术中使用鼻用吸引磨钻动力系统，既可避免出血，又精确快捷的去除偏曲骨质，减少了术后中隔穿孔及血肿的形成［5］。（3）切口选择：较灵活，对于鼻中隔前部无明显偏曲者不必行前部切口，也可不分离对侧粘软骨膜，只在偏曲部位前行小切口，手术过程简化，手术时间缩短，可以最大限度地避免双侧鼻中隔粘骨膜撕裂及鼻中隔穿孔。（4）切除范围：少，对于中隔软骨多不采用大块切除而是切除偏曲局部或受力点，保留了大部分鼻中隔软骨支架，避免了手术后鼻中隔软弱，鼻背塌陷，对生长发育期青少年患者，如病情严重，也可放宽手术适应证。（5）术中疼痛：在后位及高位复杂偏曲部位麻醉时，深方可由内窥镜引导进行较为确切的局部麻醉，从而减少了患者的术中疼痛。（6）处理合并症：对于合并有慢性鼻窦炎、鼻息肉病例，经鼻内窥镜手术可以很方便地同时处理鼻窦病变和鼻息肉，一般先矫正鼻中隔，为处理鼻窦病变或鼻息肉提供足够空间［6］。（7）三线减张法最大程度的减轻了偏曲部分造成的张力，减少了需要切除的软骨、骨质，使中隔更趋于居中，增加了术后的满意度。

同时，鼻内窥镜下鼻中隔矫正术也存在不足，总结如下:（1）由于鼻内窥镜手术设备昂贵，手术费用及成本均较传统手术要高。（2）术中因鼻内窥镜面贴近术野，经常被出血污染，需反复擦拭镜面，在出血较多的病例中，增加了对黏膜的刺激和损伤，延长了手术时间。（3）由于内窥镜深入术腔超越近端偏曲部位，可能会因对近端偏曲关注不够而导致近端矫正不到位。（4）内窥镜手术对术者要求高，对于没有传统手术基础和内窥镜训练者难度较大。

传统手术亦有其优点:（1）患者取坐位，鼻腔血液流入咽部较仰卧位（鼻内窥镜组）容易咳出，减轻了患者咽部不适感。（2）传统手术是鼻内窥镜手术的基础，较鼻内窥镜手术更易掌握。（3）对于处理常见的前端偏曲较鼻内窥镜更为方便、直观。（4）治疗费用相对少，设备要求简单。

参 考 文 献

［1］ 肖世德，蒲念，胡正国，等.轻度鼻中隔偏曲的新概念及80例症状疗效分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7（1）:14-17.

［2］ 徐源，黄晓东，李薇.鼻中隔偏曲及鼻中隔结节与鼻窦炎的关系.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003，11（3）:123-124.

［3］ 卜国铉.耳鼻咽喉科全书（鼻科学）.第2版.上海:上海科学技术出版社，2000:252-253.

［4］ 唐青来，黄南桂，李友忠，等.鼻内镜下鼻中隔矫正术.中国内镜杂志，2002，8（1）:22-23.

［5］ Raynor EM.Powered endoscopic septoplasty for septal deviation and isolated spurs.Arch Facial Plast Surg，2005，7（6）:410-412.

［6］ 马有祥，于德林，邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（1）:29-31.