29例心脏术后多器官功能衰竭的循证护理

【摘要】目的：探讨心脏外科术后多器官功能衰竭（MODS）患者的护理措施。方法：对 29例心脏术后MODS患者的临床资料进行回顾性分析，根据循证依据，提出相应的护理措施。 结果：本组243例，死亡9例，死亡率占同期总心脏手术病例的3.7%，占MODS的31%，其中23例2个系统器官衰竭患者，死亡4例，4例3个系统器官功能衰竭患者，死亡3例，2例4个系统器官功能衰竭者，均死亡。结论：全程心理干预，及时发现低心排和肾功能不全等表现，加强胃肠道管理，预防感染，提高手术配合技巧，缩短体外循环时间，均是护理的关键， 亦是治疗成功的关键。

【关键词】多器官功能衰竭；心脏手术；术后并发症；循证护理

文章编号：1009-5519（2007）20-3021-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

Evidence-basednursing of 29 cases multiple organ dysfunctionsyndrome after cardiacsurgery

ZHAO Xiao-yan，PENG Xiu-jun，ZHANG Xun

（The Central Hospital of Xi'an，Xi'an 710003，China）

【Abstract】Objective：To investigate the evidence-based nursing (EBN) of MODS after cardiac surgery. Methods：The clinical data of 29 cases of MODS ware analyzed retrospectively. Results：23 cases had two organs failure and 4 died; 4 cases hadthree organs failure and 3 died;2 cases had 4 organs failure which resulted in death，the mortality rate was 31% in those with MODS.Conclusion：The key factors to increase the cure rate should be paid attention，such as improving operative cooperation technique，reducing aortic cross clamp time，the timely discovery of low cardiac output syndrome，and careful treatment of respiratory disorder， gastrointestinal management，preventing infection etc.

【Key words】Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)；Heart surgery；Postoperative complication；Evidence-based nursing (EBN)

多器官功能衰竭（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），是继发于不同疾病，指发生在24小时以上，有两个或以上器官或系统序贯性，渐进性发生的衰竭，其预后差，病死率极高，可高达70%~100%[1]， 最常受累的器官是肺和肾脏；我院胸外科2003年1月~2004年12月，施行体外循环手术243例，术后发生MODS 29例，现报道如下:

1 临床资料

1.1一般资料：29例均符合MODS 的诊断标准[2]，其中男18例，女11例，平均40岁，其中60岁6例，体重10~75 kg，平均42 kg。术后所有患者均在ICU接受治疗，呼吸机辅助1~22天，平均8.8天，气管切开3例。

1.2 术前疾病与体外循环时间：冠状动脉旁路移植术6例，法洛氏四联征13例，右室双出口3例，三尖瓣闭锁不全1例，完全性心内膜垫缺损5例， 肺动脉瓣闭锁不全1例，术前合并糖尿病2例。体外循环时间85~630分钟，平均216.75分钟。

1.3 术后MODS情况：本组心功能衰竭加肺功能衰竭15例，心功能衰竭加肾功能衰竭8例，心功能衰竭加肺功能衰竭加肾功能衰竭4例， 心功能衰竭加肺功能衰竭加肾功能衰竭加肝功能衰竭2例。

1.4 结果：本组29例，死亡9例，死亡率31%，其中23例2个系统器官衰竭者，死亡4例，4例3个系统器官衰竭者死亡3例，2例4个系统器官功能衰竭者均死亡，继发肺部感染5例。

2 研究方法

对上述病例的临床资料进行回顾性分析，循证探讨，总结共同点，提出相应的护理措施。

3 循证依据

以下因素参与了MODS的发生和发展，它起病急，病情重，某种诱因导致器官短时间内不能维持正常功能，就有可能发生MODS。

3.1 大多数心脏手术患者往往因环境不熟悉，感觉剥夺或超负荷，以及睡眠型态紊乱等因素，都会出现不同程度的焦虑，悲观，怀疑， 失望， 恐惧， 抑郁和环境不适感等心理状态，产生巨大的心理压力；这时护理的目的是恢复机体的自我调控，维持机体的动态平衡。

3.2 体外循环术后容易导致机体内环境紊乱：体内存在大量炎性介质，加之机体易感性增强，尤其是婴幼儿和老年人，需要长时间体外循环辅助心脏手术，更容易发生MODS，MODS的年龄依赖性，可能与脏器功能储备状态不同有关，老年人多有慢性疾病和重要脏器功能低下的基础；本组病例，婴幼儿和老年患者分别占60.5%和5%。当尿量减少时为清除有害介质，应极早进行腹膜透析和血液透析，纠正水、电解质平衡紊乱。

3.3 心脏手术后MODS往往开始于低心排，病情凶险，一旦发生病死率极高，为一般情况下MODS死亡的8~10倍[3]。

3.4 缺氧不仅引起肺组织产生炎性介质，也促使内毒素入血，而引发器官功衰竭。婴幼儿患者体外循环后可出现肺水肿，导致氧弥散功能障碍。

3.5 肺部并发症是心脏术后最常见的并发症，防止肺部感染，痰液引流充分甚至比应用抗生素更为重要，机械通气时，通过气官内滴注生理盐水进行湿化吸痰，根本不会与分泌物混合，还会将细菌带入气道增加感染机会，呼吸管道内的冷凝水为污染物[4]，应及时清除，防止倒流，发生刺激性咳嗽和憋气加重，增加恐惧和焦虑，生理盐水滞留在支气管中，肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，血氧饱和度下降。人工气道破坏了黏膜的正常保护功能，增加了感染风险。

3.6 术后患者处于高度应激状态，机体免疫功能低下，对并发症的易感性增强，肠道细菌易发生移位，引起脏器感染，特别是耐药菌的感染，不仅是MODS发生的危险因素，且常常侵犯胃肠道，破坏胃肠黏膜屏障，导致胃肠道功能衰竭，胃肠道功能衰竭对MODS起加速作用[6]。加强肠内营养（EN）和卫生，既可以保证充足的热卡，降低患者的易感性，又可保护肠黏膜屏障，改善肠功能，参与机体肠道微生态的调节，有效预防二重感染。

3.7 手术过程，创伤大小，体外循环时间，转机质量，抗生素应用，留置导尿等医源性因素不当对发生MODS的影响。

4 循证护理措施

4.1 一般护理：密切观察患者的病情及情绪变化，重视重要器官的功能监测，采用安慰性， 劝说性及积极暗示性的语言，转移患者只关心自身病情的注意力，避免声、光等一切不良刺激。

4.2 全程心理干预：有效的心理护理，必须结合心理治疗手段，有计划和针对性地进行心理支持和干预。确认个人文化社会背景差异，采用患者感兴趣的交际模式，多在理解患者期望上下功夫，进行有效的沟通和关爱，强化患者的正性心态，尽可能减少患者的疑问和苦闷；应用图像、数据，分解治疗步骤及手术过程， 将手术的必要性及我们的医疗护理技术、现代化的医疗设备介绍给患者，使患者清楚的理解医疗的整个过程，并争取社会、特别是家庭的支持配合。

4.3 严密监测血液动力学改变：严格控制输液速度和成分，合理分配输液量，白天给总量的2/3，夜间给1/3；对应用的血管活性物质，除记录药名用量外，还要观察药物不良反应，适时应用IABP辅助装置。

4.4 纠正缺氧，保证组织器官氧气供应：呼吸衰竭者给予镇静，充分吸氧，通过连续血氧饱和度监测，控制吸氧流量在6~8 L/min， 这样血氧饱和度可提高12%~16%；保持呼吸道湿化通畅，尽量避免机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰， 及时清除呼吸管道的冷凝水，防止倒流，预防呼吸机相关肺炎；应用纤维支气管镜可使痰液引流比盲吸更充分，更有针对性和更少损伤。

4.5 缩短留置导尿时间：采取多次间断性导尿，可比留置导尿菌尿症的发生率减少50%[5]，监测每小时尿量以及尿中成分（血肌酐和尿素），是预防和早期发现急性肾功能衰竭最简便的方法，本组有3例婴幼儿早期行腹膜透析，2例成人行血液透析。

4.6 肠道微生态的调节和营养支持治疗：本组对插管3天以上或气管切开者，采用积极的营养治疗，施行鼻空肠置管，可以盲插，也可在X线导引下，最好选用弹性好、小口径的肠饲管进行幽门后管饲，减少误吸危险。实施个体化的EN方案，为提高患者对EN的耐受能力，可以先滴注温热生理盐水300~500 ml，注意观察胃充盈度和胃内残留食物量，如果胃内残留量>100 ml，肠鸣音消失，则暂停管饲。管饲前先检查胃管是否脱出：检测抽吸物的pH值和胆红素值，儿童和成年人pH≤5，表示胃管在胃内，成年人胆红素大于或等于5 mg/dl，判定胃管在肠内，并观察胃液性质，及时发现应激性溃疡。

4.7 减少医源性因素引起的MODS：手术过程规范化、微创化，提高手术配合技巧，缩短体外循环时间，提高转机质量，加强心肌保护，慎用肝肾毒性抗生素，尽可能缩短各种导管置管时间，同时加强接头处护理，插入部位每两天更换1次敷料，保持局部干燥，或涂布抗生素软膏，防止血管内导管感染，均是预防心脏术后 MODS 的有效措施。

护理人员应熟知MODS可能的病情变化及发病机理，这样，病情观察和护理才能有的放矢，才能调动患者的积极心态，护理措施才能更具前瞻性，强化预防性治疗之理念。随着治疗护理MODS经验的提高，护理过程中对治疗手段等的好处和潜在并发症危险之间的平衡会被更加关注，探索能够反映患者病情严重程度的指标和MODS最主要的危险因素，使它的病理根源，特别是触发因素与MODS的关系更明确，MODS会更有效的成功治疗。

参考文献：

[1] 王荣平，殷桂林. 心脏术后多器官功能综合征的防治[J].中华胸心外科杂志，2000，16（3）：136.

[2] 王今达，王宝恩 .多脏器功能衰竭综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995，7：346.

[3] Hammermeister KE，Burchfiel C.Identification of patients at greatest risk for developing major complication at cardiac surgery [J].Circula-tion，1990，82(S5):380.

[4] 李洪涛.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].国外医学呼吸系统分册，2004，24（5）：336.

[5] 刘振声.医院感染管理学[M].北京：军事医学科学出版社，2000.711.

收稿日期：2007-06-26