弥漫性肝癌合并门静脉癌栓的超声诊断

摘要：目的 提高弥漫性肝癌超声诊断率。方法 对26例弥漫性肝癌的超声图像特征和临床特点进行综合分析。结果 超声声像图表现为肝脏形态失常，肝脏体积明显增大，肝内回声强弱不均，分布杂乱。肝内管道结构紊乱或显示不清。CDFI：肝内血流信号走行失常，分布杂乱。可见血管绕行或散在斑点状条状血流信号。门静脉内径多增宽>14（15～25）。最高达32mm。门脉系统无回声消失，内见实质性回声。CDFI：其内有高频动脉血流频谱。结论 超声是诊断弥漫性肝癌重要依据。

关键词：弥漫性肝癌；超声诊断；门静脉癌栓

超声诊断肝癌具有经济实惠、方便、可重复、无放射等优点。基本能反映弥漫性肝癌的声像图特征。原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。弥漫型肝癌在原发性肝癌中较少见。但门静脉癌栓发生率最高。正确认识及细心观察门脉系统血管内有无癌栓及其所在的位置，对病变的确诊、分期、治疗方案的选择及预后评估具有重要意义。我院2008年3月～2014年4月发现弥漫型肝癌26例，其中合并门静脉癌栓23例。将超声检查的特征性表现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 26例弥漫型肝癌中男22例，女2例，年龄36～70岁。均经CT、磁共振、ATP等综合诊断确诊。其中合并门静脉癌栓者24例，。本组患者均有不同程度的上腹部不适、饱胀、食欲不振、消瘦、无力及肝区疼痛。全部患者均有乙肝病史，，合并肝硬化者20例，有肝癌家族史者6例。肝功能异常23例，AFP>400mg/ml 20例。

1.2方法 对所有患者均使用东软FLYing型超声诊断仪，探头频率3～5MHz。受检查前1d低脂饮食，清晨空腹（禁食8h以上）检查取仰卧位或左侧卧位，对肝脏进行常规扫查，观察肝脏的形态、大小、包膜、内部回声、血管走行及血管内有无癌栓。并进行CDFI检测观察其血供情况。并同时检查下腔静脉、胆囊、脾脏、腹水及肝门部和腹腔淋巴结等。

2结果

弥漫性肝癌的声像图表现：本组25例肝脏体积均呈弥漫性增大。肝右叶最大斜径>140为最明显。1例表现为肝左叶局部增大。26病例均见肝包膜增厚，肝表面凹凸不平，呈波浪状改变。或表现为局部隆起。26病例均肝见内光点增粗、粗大，分布极不均匀，其中22例肝内可见强弱不等小结节弥漫性分布，边界不清，大小约0 5～10。CDFI：肝内血管绕行或中断。4病例肝见可见大小不斑块分布，边界不清。肝内各管道回声显示模糊不清，肝内正常肝组织回声消失。CDFI：肝内血流信号紊乱，内见散在的斑点状短棒状的血流信号。

本组26例弥漫型肝癌中，有门静脉癌栓者23例，占88.4%，门脉内径扩张15～25mm者18例，4例门脉主干内径宽达26mm，内径在14mm以下者2例，均表现为局部管壁不平整回声增强增厚连续性中断。管腔内表现为实质性回声。23例病例中门静脉主干及左右支癌栓7例（30.42%），门脉主干癌栓11例（47.8%），门脉左支癌栓2例（8.7%），右支癌栓3例（13.0.%），门静脉伴下腔静脉癌栓2例（8.7%），肝右静脉癌栓1例（4.3%）。CDFI：门静脉内血流充盈缺损或中断，癌栓内可有点状动脉血流信号。15例伴有不同程度腹水。16例伴有脾肿大。

3讨论

原发性肝癌病理上大致分为弥漫型、块状型、结节型和小肝癌型。[1]弥漫型肝癌是原发性肝癌较少见一种类型。以致于给临床进一步治疗方案的确定带来一定的困难。近年来，随着超声技术水平不断完善与发展，，以及超声诊断技术水平不断提高。对弥漫性肝癌诊断认识也有了进一步的提高。

弥漫性肝癌的超声声像图特征是肝脏体积呈弥漫性增大，肝右叶上下径线多>140。肝包膜呈凹凸不平、波浪状改变，较圆钝。肝内弥漫分布细小结节，大小为数毫米至数厘米，回声强弱不等，分布杂乱，可成斑块状，边界不清晰。弥漫性肝癌CDFI特点：肝脏内血流信号走行紊乱，可探及血管绕行或散在斑点状短棒状的动静脉血流信号；结节周围有高阻力动脉血流信号。对于不易鉴别的弥漫性肝癌，发现门脉系有癌栓的存在，则弥漫性肝癌的诊断就比较容易[2]。

门静脉癌栓的形成是弥漫性肝癌最具有特征性的改变，因此癌栓需与门静脉血栓相鉴别：门静脉血栓与形成时间有关，血栓附着于管壁上，较大的血栓使近端门静脉增宽，血流受阻、流速减慢，血栓与管壁间血流变细，扭曲绕行，内部多无彩色血流的表现，癌栓大小不定，顺血管蔓延并扩张，回声呈低或中等回声，癌栓侵犯的管壁显示残缺或不清楚，栓子内若显示散乱彩色血流时有确诊价值，其频谱以动脉频谱有肯定意义，同时，癌栓亦可显示静脉血流[3]。

本资料表明：弥漫性肝癌多见于男性，年龄以中年居多。此类患者一般平时体质较好，，对上腹饱胀不适、疼痛、纳差、消瘦等表现未引起足够的重视，而忽略了肝脏定期检查，一旦发现弥漫性癌变，已属晚期，而失去了最佳选择治疗的机会。因此，对HBsAg（+），尤其已形成肝硬化患者应定期行超声检查，有利于早发现，早期诊断，早治疗。

综上所述，超声检查是诊断弥漫性肝癌的较好方法。在肝脏的超声检查中，尤其是乙肝、肝硬化患者的一旦发现肝内有弥漫性不均质回声区，并能在该病变内发现欠均质的小结节样回声，而无管道系统自然穿行其中，CDFI显示其内及周边见少许点状动脉血流信号。尤其在门静脉及肝静脉或下腔静脉管腔内查见实质性癌栓回声，便可超声提示诊断为弥漫性肝癌。并辅助结合肝功能、AFP、HBsAg、等临床其它检查可提高弥漫型肝癌的诊断率。

参考文献：

[1]龚渭冰，徐颖.超声诊断学[M].第2版.北京：科学出版社，2007：228-229.

[2]周永昌，郭万学超声医学6版（上册）北京：人民军医出版社社，2012：830-838.

[3]全国卫生专业技术资格考试专家委员会超声波医学人民卫生出版社，2012，11：82.