刍议闭合性肝外伤手术治疗方法

【摘要】目的探讨闭合性肝外伤的诊治经验。方法回顾性分析我院2008年2月——2012年6月收治的38例闭合性肝外伤的临床资料。结果12例保守治疗均治愈；手术治疗26例，24例治愈，1例死亡，1例自动出院。结论尽快明确诊断及采取合理的治疗方案是降低闭合性肝外伤患者并发症和死亡率的关键。

【关键词】闭合性肝外伤；治疗；方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.175文章编号：1004-7484（2014）-01-0161-01

闭合性腹部损伤中，肝脏是较易累及的器官之一，约占腹部闭合性损伤的15%-20%。闭合性肝外伤临床表现多样、伤情隐匿、病情变化快、死亡率高，据文献报道严重或合并多个脏器损伤的肝外伤死亡率可达30%-50%。我院2008年2月——2012年6月收治38例闭合性肝外伤，现将临床诊治体会总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组38例。男性26例，女性12例，年龄5-58岁，平均40岁。伤后12min-18h入院，平均6h。本组交通事故伤20例，高空坠落伤6例，刀刺伤5例，其它7例。合并颅脑伤7例，盆骨及四肢骨折6例，脾破裂5例，肠破裂3例，肾挫伤2例。损伤程度按美国外科创伤学会（AAST）分级，本组I级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例，V级l例。

1.2治疗方法38例入院时根据病史、临床症状和体征作出初步诊断。全部病例都进行了诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固血液31例，敏感性为81.6%。保守治疗的12例患者依据B超或CT诊断，其中肝挫伤8例，肝包膜下血肿4例。手术治疗的26例中单纯性肝修补术13例，肝动脉结扎+清创缝合修补术5例，大网膜填塞+清创缝合修补术4例，清创性肝叶切除术2例，纱垫填塞术2例。所有手术病人均放置1-2根腹腔引流管，6例置T管引流。

2结果

38例患者治愈36例，死亡2例，治愈率94.7%，死亡率5.3%。1例死于失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭。治愈的36例患者中近期出现并发症10例，发生率27.7%。发生胆瘘2例，膈下脓肿1例，术后肺部感染1例，腹腔感染2例，切口感染2例。均经保守治愈出院。2例发生肝内再出血，予以再次行肝不规则切除，恢复良好出院。

3讨论

闭合性肝外伤伤情多较复杂，病情凶险，尽快明确诊断和及时合理治疗是降低并发症发生率和死亡率的关键。肝外伤的诊断主要依靠病史、临床表现，辅以诊断性腹腔穿刺和B超、CT检查等。有下列情况可供诊断：①明确的腹部及肋骨外伤史；②右上腹或肝区疼痛；③有腹腔内出血征象及休克表现；④有腹膜炎体征；⑤腹腔抽出不凝固血液，对肝破裂诊断有重要价值。若一次未抽出时，可转变患者或穿刺部位再作穿刺。本组病例腹穿阳性81.6%；⑥B超和增强CT检查仍是诊断和评估肝外伤程度的首先辅检.对重症创伤患者，在病史不明及其他检查均无法进行时，宜首选腹腔穿刺检查，因腹腔穿刺方法简单、省时、易操作、阳性诊断率高，有较高的诊断价值。可以尽快明确患者是否需行剖腹手术处理，对肝外伤出血的诊断有重要意义。

明确诊断后应尽快确定治疗方案，闭合性肝外伤治疗分为保守治疗和手术治疗。明确保守治疗的指征：①闭合性损伤，症状轻微，血流动力学稳定；②无腹膜刺激征，入院后经补液，生命体征很快稳定；③CT或B超提示浅表裂伤或直径小于3cm的肝内或包膜下血肿，损伤分级在Ⅲ级以下；④无腹腔内其他脏器合并伤；⑤保守治疗过程中，B超或CT监测发现肝脏损伤已稳定或有好转。保守治疗主要予以禁食、补液、抗炎、止血及严密检测等措施。保守治疗存在一定的风险，注意在保守治疗过程中，如病情恶化，血流动力学不稳定、经积极处理无好转应果断改行手术治疗。

肝破裂一旦确定需手术治疗，术前准备越短越好，抢救休克与手术同步进行，必须争分夺秒，迅速建立2条静脉通道，采用以大量晶体和胶体或输血的复苏方法。对肝外伤施行手术，术式根据伤情而定。围绕清创、彻底止血、消灭死腔、缝合创缘、充分引流等措施进行。

常见的手术方法有：①缝合法：限于I级和II级的浅表肝外伤，其优点在于止血确定，创面整齐。有时可将大网膜、止血纱布及止血海绵填入创面后缝合止血。②填塞法：适用于大量输血引起的凝血功能障碍；出血部位难以暴露，其它止血方法无效；血液动力学不稳定；血源紧张或技术条件有限等。为防止拔除填塞物时再出血，将塑料膜或一层带蒂大网膜垫在纱布和肝组织间，亦可减少拔除纱布后的继发出血。一般在术后48-72h血液动力学稳定，凝血机能正常后取出填塞物，以减少术后再出血或肝周脓肿的发生。③清创性肝切除术：亦称不规则肝部分切除术。有文献报道因规则性肝叶切除术后病死率为52.5%，明显高于清创性肝叶切除。规则性肝叶切除由于操作复杂，失血多，手术时间长，病人术后恢复差。不规则性肝切除操作简单，失血少，对病人打击小，术后恢复较好。④肝动脉结扎术：亦为临床上常应用的方法。对于位于肝实质内较深位置的动脉破裂出血，难以直接从创口直视下结扎，中央型肝破裂、肝贯通伤等，或广泛的肝包膜下血肿和肝切面弥漫性出血，选择性结扎肝左或肝右动脉较结扎肝固有动脉更好。

对于手术病人应加强术后处理：①保证腹腔引流通畅，最好负压引流管引流，应用抗生素预防切口感染、腹腔感染和脓肿形成。②对严重肝外伤患者术后加强监护，严密观察心、肺、肾、脑，胃、肝功能变化，注意改善出血倾向，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持，禁用对肝有害的药物。③对严重肝损伤伴有合并伤患者，往往可诱发MODS发生，本组有1例死于MODS，必要时可早期应用呼吸机，可适量给以糖皮质激素和利尿剂，请相关科室会诊。

参考文献

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