探讨重度峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗

【摘要】 目的：探讨重度腰椎滑脱的病理特点与手术治疗方案。方法：收集本院2010年3月-2012年12月共收治的重度腰椎滑脱症16例的病例资料，Ⅲ度滑脱 14 例，Ⅳ度滑脱2例。采用腰椎管后路减压、复位椎体、 椎间植骨融合、 椎弓根钉系统内固定手术治疗。结果：16例均获得随访，随访时间9～21个月，平均16个月，患者术后均获得骨性愈合，腰背部及下肢症状完全消失14 例，仍有轻微腰背部疼痛1例，术后出现双下肢麻木胀痛1例，16例患者术后均能完成一般的日常生活与工作。结论：重度腰椎滑脱症的手术治疗应准确置入椎弓根钉，彻底神经根探查减压，尽量复位滑脱椎体，椎间隙植骨融合，才能达到满意的临床疗效。

【关键词】 重度腰椎滑脱症； 内固定； 减压； 复位； 椎间植骨

重度腰椎滑脱指上位椎体前移程度超过50%的滑脱，也即是Meyerding[1]分度方法Ⅲ度及Ⅲ度以上者。重度腰椎滑脱症患者往往病程长，常常有严重的腰部症状，甚者会有因神经压迫所导致的神经根症状或神经性跛行，往往需要手术治疗。重度腰椎滑脱的手术治疗较为困难，目前学术界对手术方式的选择有着不同的意见，但是所有手术方式均应达到准确置入椎弓根钉、彻底神经根探查减压、尽量复位滑脱椎体、椎间隙植骨融合的效果。本院2010年3月-2012年12月共收治重度腰椎滑脱症16例，取得了良好的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，其中男11例，女5例，年龄31～81岁，平均58.5岁。患者均有腰部明显症状，14 例伴有下肢放射痛、麻木症状，其中 2例伴有肌力下降。入院后常规行腰椎 X 线正侧、过伸过屈位片检查；所有患者均进行了 MRI 检查，均提示合并滑脱节段的椎管狭窄。根据 Meyerding 分度方法：Ⅲ度滑脱 14 例，Ⅳ度滑脱2 例。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾。作后后正中切口，钝性分离椎旁软组织，骨膜下显露滑脱椎体及上、下各一节段。按 Weinsten 定位法，取椎体上关节突外侧缘与横突 1/2 水平线的交点为进钉点，用开路器钻破后侧皮质进入椎弓根，从椎弓根处涌出血液提示进入了骨松质，转入2～3 cm后用探针确认孔道正确，四周为骨壁，此时应该有一种连贯流畅的感觉，并且无突破感，否则便是穿透了椎弓根壁或者是椎体壁。然后置入定位针，行C 型臂 X 线机透视，观察定位针的角度和深度，以确保正确的角度和深度。然后在滑脱的椎体置入 2 枚提拉钉，并在相邻的下位椎体置入 2 枚普通椎弓根螺钉。完成椎弓根内固定后行椎管、神经根管减压。减压应包括椎管，神经根管入口区及神经根管，切除增生肥厚的黄韧带和椎管内的瘢痕组织，必要时切除下一椎体的上关节突。尽可能摘除滑脱椎体与下位椎体间的椎间盘髓核组织，用绞刀刮除相邻椎体的上、下软骨板，保留终板。充分减压是复位的基础，减压效果应该达到神经根能左右移动0.5 cm。根据椎体的正常生理曲度预弯连接棒，并放入椎弓根钉尾的槽内，提拉撑开并复位滑脱的椎体，滑脱的椎体一般能大部分复位，但并不强求完全复位滑脱椎体，在此过程中需确保神经根在无张力的情况下。此外，如仅依靠融合器植骨，则植骨量少且椎问融合面积偏小，因此在融合器植入前需将减压取下的椎弓骨质做成颗粒骨，填入椎间隙前方均匀嵌紧，既利用了减压后取下的骨质，又不需要额外取骨[2]。后再次探查神经根，检测神经根是否受到牵拉或者挤压。冲洗缝合，留置负压引流管，以防术后形成椎管内血肿造成压迫。

1.3 术后处理 术后48 h 拔除伤口引流管，常规使用抗生素5 d预防感染，使用甘露醇及地塞米松预防神经根水肿。术后穿戴腰背部支具，1周后可在腰背部支具的保护下行走，使用腰背部支具直到出现坚强的融合。

2 结果

16例患者均获得随访，随访时间9～21个月，平均16个月，患者术后均获得骨性愈合，腰背部及下肢症状完全消失14 例，仍有轻微腰背部疼痛1例，术后出现双下肢麻木胀痛1例，此例患者为Meyerding 分度Ⅳ度滑脱，考虑为术中过分追求解剖复位，对神经根产生牵拉所致，经激素冲击疗法结合神经营养等保守治疗后症状有所缓解。16例患者术后均能完成一般的日常生活与工作。临床疗效按照邹德威[3]综合评价标准：优 14 例，良 1 例，一般 1 例。

3 讨论

3.1 腰椎椎弓峡部裂伴椎体重度滑脱是腰椎不稳中的常见原因之一，往往需要手术治疗[4]。腰 4、5椎体在腰骶部正常腰椎曲线前凸的前提下，这些运动脊柱节段有着向前滑移、旋转的趋势，阻挡上述椎体的机制包括椎弓根、狭部、上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突。当狭部发生断裂后，上述的骨性阻挡机制发生破坏，这一联系结构破坏的结果便是腰椎滑脱。腰椎滑脱的病理表现为小关节突增生、肥大、内聚、上下关节面由矢状面向冠状面移行，关节囊增生、肥厚，黄韧带增生钙化等，不断对神经根管道进行侵占和充填，使神经根管更加狭窄，骨性椎管矢状径在滑移平面发生严重狭窄[5]。正常脊柱重心线位于腰骶关节前方，当发生腰椎重度滑脱，滑脱椎体向前的剪力迅速增加，加速了椎间盘的退变，并导致了椎间孔的狭窄，最终导致神经根病变。结合腰椎滑脱的病理特点，尽管当今学术界对治疗重度腰椎滑脱的手术治疗方式仍存在较大争议[6]，但是均应包括彻底神经根探查减压，尽量复位滑脱椎体，椎间隙植骨融合。重度峡部裂型腰椎滑脱的治疗原则与其他类型和部位的腰椎滑脱一致，但是其手术难度却明显较后者高。

3.2 在治疗重度腰椎滑脱症中需要用到撑开提拉式腰椎滑脱复位固定系统[7]，此类器械具有强大的撑开和复位功能，能结合相邻椎体的支撑螺钉，撑开滑脱椎间隙的同时行提拉复位。重度腰椎滑脱症患者腰椎生理前屈增大，手术术野深、局部结构紊乱，给椎弓根钉放置增加了困难，而术中定位及椎弓根钉置入发生错误正是术中常见的并发症之一[8]。良好的坚强内固定能有效地阻止滑脱进展，并能增加椎间融合率。手术者在置入螺钉时应尽量达到一次成功，反复调整置钉容易扩大钉道，造成钉道松动，影响复位效果，并且绝对达不到牢固的内固定。

3.3 腰椎滑脱的治疗特别对严重滑脱的椎体尽可能地复位是很有必要的[9]。充分复位滑脱的椎体，能恢复脊椎的正常生理曲度及其基本的生理功能，解除腰椎骨的狭窄，缓解患者的腰背部症状，减少了滑脱椎体向前的剪力以增加腰椎稳定性，并且增大了相邻椎体间的接触面积，提高了腰椎间的融合率。但是在处理重度腰椎滑脱中，滑脱的椎体是否需要完全解剖复位，在学术界中仍存在分歧。笔者认为，鉴于以上复位后的优点，良好的复位是手术成功的关键，在重度腰椎滑脱症中，要达到完全解剖复位，往往会加大术中损伤，增大手术难度，增加术后的不确定因素。腰椎滑脱是一个慢性进展的疾病，椎管内的解剖结构会随之发生代偿性的结构改变，强行完全解剖复位可导致神经根紧张，术后产生症状。因此，重度腰椎滑脱达到尽可能复位的效果即可。腰椎滑脱复位后需探查神经根，确保神经根松弛无张力。

3.4 腰椎滑脱的病理变现为滑脱后椎体对神经根的牵拉，并引起小关节突骨质增生、肥大，黄韧带增生、肥厚和钙化，导致硬膜囊和神经根受压，然后产生临床症状。因此减压是否彻底是决定手术后症状改善的关键因素之一，减压不充分常常导致术后患者症状改善不明显。术中减压必须充分，重点处理神经根行走区域以及被压迫的部位。减压应以滑脱平面的小关节为中心，尽量保留椎间小关节结构，维持椎体的稳定性，将神经根管、黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝等进行充分减压。减压程度以能使神经根横向移动0.5 cm为标准[10]。

3.5 对滑脱椎体进行了复位内固定，能获得短期的稳定，椎间植骨成功融合才是永久的稳定，是手术的最终目的。目前学术界上公认椎间融合应用CAGE能大大提高融合率，而且能达到术后立即稳定，有利于早期起床下地，但是其费用较高，难以在基层推广应用。本组16例患者术中采用将大块椎板骨修整充当椎间融合器，再将椎板碎骨植入椎间隙，反复打压。术后均达到了骨性融合，并且节约了手术时间。术中采用自体骨，安全有效，融合率高，避免了人工骨的排斥反应和骨不愈合。

综上所述，重度腰椎滑脱症的手术治疗中准确置入椎弓根钉，彻底神经根探查减压，尽量复位滑脱椎体，椎间隙植骨融合，是保证临床疗效的关键因素。

参考文献

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[4]董玉雷，赵宏.峡部裂型腰椎滑脱的治疗进展[J].中国骨与关节外科，2011，4（6）：495-499.

[5]涂强，丁焕文，刘宝，等.重度腰椎滑脱症的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：444-445.

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[7]王磊，贺西京，杜成林，等.椎弓根螺钉加后路椎体间融合术治疗腰椎滑脱28例[J].陕西医学杂志，2012，41（3）：330-332.

[8]邹德威，海涌，马华松，等.角度螺钉加推拉力螺钉经椎弓根矫正脊柱滑脱[J].中华外科杂志，1994，32（8）：451-454.

[9] Hohmann F，Sturz H.Differentiod indicateon for lmbosacral fusion and reposition operation in sondylolisthesis[J].Orthopaedic，1997，26（5）：781-789.

[10]王岩，周永刚，毕文志，等.坎贝尔骨科手术学[M].第11版.北京： 人民军医出版社，2009：1794-1795.

（收稿日期：2013-03-15） （本文编辑：陈丹云）