矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗30例分析

摘要：目的：探讨矢状窦旁脑膜瘤的手术方法。方法：回顾性分析30例矢状窦旁脑膜瘤的手术方式。结果：按Simpson切除分级标准，I级23例(77.7％)，Ⅱ级5例(16.7％)，Ⅲ级2例(5.6％)，无手术死亡。结论：采用显微外科技术切除矢状窦旁脑膜瘤并妥善处理受累的上矢状窦，治疗矢状窦旁脑膜瘤安全有效。

关键词：矢状窦；脑膜瘤；显微手术

中图分类号：R739.45

文献标识码：B

文章编号：1008－2409(2007)03－0455－02

矢状窦脑膜瘤是脑膜瘤好发部位之一，约占颅内脑膜瘤的17％～20％。肿瘤常侵入上矢状窦壁及窦腔，使其部分或完全闭塞，也可能侵犯中央沟静脉，手术难以彻底切除。我院自1998年1月至2005年12月共收住矢状窦旁脑膜瘤30例，均采用显微手术切除肿瘤，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1一般资料

本组30例，男12例，女18例；年龄23～70岁，平均41岁；病程1月至10年。

2 临床表现

头痛、呕吐等颅内高压症20例，癫痫发作5例，有精神障碍5例。偏瘫、偏身感觉障碍12例，失语3例，一侧病理征阳性5例。视神经水肿10例。

1．3影像学检查

全部患者均经CT和MRI检查获得诊断。头CT平扫矢状窦旁肿瘤呈略高密度18例，等密度6例，低密度4例，混杂密度2例；CT增强扫描均匀强化28例，呈高低混杂密度2例。MRI平扫T。加权呈等信号或低信号，T2加权呈高信号或中高信号，也可为混杂信号；注射Gd-DTPPA后扫描提示肿瘤边界清楚，瘤周有不同程度脑水肿带，呈均一强化者28例，呈不均强化者2例。肿瘤位于矢状窦前1／3者12例，中1／3者8例，后1／3者10例，其中骑跨者2例，肿瘤直径3～11cm。按Bonnal分型标准I和Ⅱ型19例，Ⅲ型2例，Ⅳ型4例，V型和Ⅵ型3例，Ⅶ型和Ⅶ型2例。

3 讨 论

3．1控制和减少术中出血

矢状窦旁脑膜瘤的血供极为丰富，多由颈内外双重供血，在开颅掀起骨瓣和切除肿瘤过程中容易造成大出血而出现失血性休克。笔者采取以下措施：①术前备足血源，切口设计应使肿瘤恰好位于骨窗中心，周边包绕肿瘤即可，恰当的切口能减少不必要的创伤和出血。②翻开骨瓣时，用剥离子分离骨瓣和硬脑膜、矢状窦的粘连，避免撕破硬膜血管和矢状窦。③切除肿瘤时首先离断肿瘤在矢状窦壁的附着处。④对较大的肿瘤(直径≥7cm)采用控制性低血压均可减少术中出血有利于肿瘤切除。

3．2切除肿瘤，保护中央沟静脉

在显微镜良好的放大和照明下，仔细分离肿瘤表面的粘连，分辨肿瘤边界、供瘤动脉、引流静脉和瘤周血管，先电凝离断肿瘤在矢状窦壁的附着处，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜间隙进行分离，寻找肿瘤周围供血动脉及瘤周毛细血管，电凝后离断。肿瘤较大时采用分块切除方法，逐渐缩小肿瘤，最终完全切除肿瘤。如肿瘤与中央沟静脉粘连，可在显微镜下用显微剪沿静脉两侧剪开蛛网膜，仔细游离静脉并用蘸有罂粟碱的棉片保护；如分离过程中该静脉出血，切勿电凝，用止血纱布和棉片压迫数分钟即可止血。如肿瘤与中央沟静脉粘连很紧密，可遗留少许肿瘤或包膜，不要强行切除，加以电凝处理[“。尽量保护好中央沟静脉，是防止术后偏瘫、失语和癫痫发作的重要措施。强调在显微镜下尽可能切除肿瘤，尽量少损伤正常脑组织，从而减少并发症，提高患者术后的生存质量。本组30例患者按Simpson切除分级标准，I级切除23例(77.7％)，Ⅱ级切除5例(16.7％)，Ⅲ级切除2例(5.6％)。

3．3矢状窦的处理

对受累的矢状窦未加处理，是术后复发的主要原因。处理原则是：①肿瘤仅侵犯矢状窦外侧壁者在切除肿瘤后电凝其附着窦壁，本组有14例。②肿瘤位于窦前1／3者，若肿瘤与窦壁粘连严重，瘤蒂较宽大时可结扎并切除该段矢状窦及受累的大脑镰，以求根治，本组有8例均无不良后果。③肿瘤位于窦旁中后1／3者，除非术前MRV或脑血管造影(DSA)检查已证实窦腔完全闭塞且侧支循环良好，方可将肿瘤连同受累的矢状窦及大脑镰一并切除。本组有2例照此处理，效果良好。这种情况可能是因为在肿瘤逐渐封闭矢状窦的过程中，大脑半球建立了新的静脉通道，对封闭的矢状窦进行了代偿，值得一提的是采用这种处理方法关键是判断矢状窦是否完全封闭。魏学忠等认为，若矢状窦尚未完全闭塞，必须保留，对残留窦内的肿瘤不处理，等待以后肿瘤把矢状窦完全阻塞，侧支循环建立后再手术切除。④对于肿瘤位于窦旁中后1／3者，如窦壁全层受侵蚀或部分瘤体突入窦腔，可将此段矢状窦切除后进行修补。本组有4例将矢状窦切开，肿瘤切除后直接缝合窦壁；有2例行窦壁切开用硬膜及生物胶修补。本组有2例术后复发考虑与侵入窦腔内的肿瘤未能彻底切除有关。

3．4受侵犯硬脑膜和颅骨处理

若脑膜明显受侵，应予以切除，范围应超过肿瘤边缘1～2cm，因为瘤周硬膜可能有脑膜瘤细胞浸润。用自体筋膜或人工脑膜修补，以保护功能区，防止粘连，降低术后癫痫发生率。已侵犯颅骨也应切除，用人工颅骨(如钛板)修补，可维持脑内压稳定，避免脑组织摆动。

3．5预防复发

争取肿瘤全切除，并妥善处理受累的矢状窦和大脑镰是预防肿瘤术后复发的有效措施，对Ⅱ级、Ⅱ级切除的患者及恶性脑膜瘤者，应辅加放疗，可降低肿瘤的复发率。