间质性肺病合并肺部真菌感染的观察与护理

【摘要】 目的 探讨间质性肺病合并肺部真菌感染患者的护理。方法 对50例间质性肺病合并肺部真菌感染患者在心理、生理、药物应用、病情观察及改善通气功能等方面采取全面系统的护理措施。结果 5例患者住院期间死亡，其余45例患者临床症状明显缓解，无护理并发症发生。结论 加强间质性肺病合并真菌感染患者住院期间的护理，对提高治疗效果，缓解临床症状能起到极其重要的作用。

【关键词】 间质性肺病； 肺部真菌感染； 护理

间质性肺疾病也称“弥漫性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease,DPLD)”，指主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的一组肺部弥漫性疾病［1］。目前DPLD治疗主要以长期的口服激素为主，由于集体免疫力下降，真菌感染时间质性肺病治疗期间常见并发症，也是导致患者病情加重甚至死亡的主要原因［2］。间质性肺病本身病变在肺部，在合并真菌感染时临床症状、体征均无明显特异性，从而易于被忽略，给病情观察和护理增加了一定的难度。2008年1月至2009年1月我科共收治的DPLD合并肺部真菌感染患者50例，现将护理措施总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组50例患者，男20例，女30例，年龄32~81岁，平均年龄63.5岁，住院时间10~54 d。50例患者的间质性性肺病诊断符合中华医学会呼吸学会2002年制定的特发性肺间质纤维化诊断和治疗指南(草案)［3］，均经痰培养，检出白色念珠菌36例，热带念珠菌4例，曲霉菌4例，热带念珠菌及白色念珠菌3例，白色念珠菌、曲霉菌及克柔氏假丝酵母菌2例。50例均有咳嗽、咳痰症状，痰量约30~80 ml；15例出现脓痰，量约40~70 ml或痰血，量约30~50 ml；28例痰黏稠、不易咳出；30例胸闷、气急，呼吸在25~32次/min； 22例发热，体温在37.2℃~38.8℃，以低热为主； 8例出现胸痛；6例口腔黏膜出现白斑或溃疡。确诊DPLD合并真菌感染即给予抗真菌药物治疗，伊曲康唑26例，科赛斯21例，氟康唑12例，威凡3例。

1.2 方法 遵医嘱予伊曲康唑200 mg静脉滴注，1次/d，首次伊曲康唑200 mg静脉滴注，1次/12 h；科赛斯50 mg静脉滴注，1次/d，首次科赛斯70 mg静脉滴注，1次/d；威凡200 mg静脉滴注，1次/12 h，首次威凡400 mg静脉滴注，1次/12 h。如静脉用药后症状有所缓解，则14 d一疗程后改用伊曲康唑口服液20 ml/次,3次/d。用药期间应严密观察用药后反应，并采取有效的护理措施。

1.3 结果 经过综合的治疗、护理，肺部真菌感染症状消失、痰培养及涂片发现霉菌转阴性或治疗好转者42例，3例自动出院，5例死亡。

2 护理

2.1 心理护理 由于疾病反复发作、病痛折磨、生活不能自理或经济困难等，患者普遍存在对生活及治疗失去信心，甚至拒绝治疗。表现为少言寡语、烦躁易怒等，这将直接影响疾病的恢复。对此，我们应理解患者的处境，多与患者沟通，以热情和蔼的态度、体贴的语言、熟练的操作技术取得患者的信任，耐心细致地介绍疾病相关知识，讲解不良情绪对疾病的危害，认真倾听患者诉说，理解患者的苦衷，帮助建立生活及战胜疾病的信心。

2.2 病情观察

2.2.1 痰液的观察 观察痰的性质有无发生如黏稠、拉长丝、不易咯出、痰中带血等现象，如出现上述表现之一应及时建议医生行痰真菌培养，并指导患者正确留取痰液的方法：清晨起床清洁口腔，深呼吸后从呼吸道深部咯出新鲜适量痰液,放入清洁、灭菌的一次性有盖容器中及时送检。

2.2.2 生命体征的观察 注意动态观察，协助早期诊断。观察体温曲线及血象变化特别在无明显感染灶，白细胞计数不高而反复发热和抗生素应用效果不佳时，应高度怀疑真菌感染的可能［4］。

2.2.3 血糖、血压、血电解质及出入量的观察 由于长期使用激素会引起急性消化道溃疡出血、低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松等不良反应，易引起机体电解质、胃肠道和内分泌功能紊乱，因此我们在护理过程中必须认真观察患者24 h出入量，电解质、血糖检测结果、精神状况及仔细观察患者大小便、呕吐物的色、味、量及性状。

2.2.4 口腔黏膜的观察 注意有无白斑或溃疡的发生，慢性呼吸系统疾病患者，由于疾病长期反复发作，导致机体抵抗力下降，病情加重，这样一来，就不可避免地要长期、反复甚至于大剂量使用抗生素和免疫抑制剂来进行治疗，其后果是既抑制免疫功能，又引起菌群平衡失调，以致真菌感染［5，6］。因此加强口腔护理，可减少条件致病菌感染的机会，方法是用2%碳酸氢钠溶液于餐前、餐后及临睡前漱口。因碳酸氢钠可降低粘性痰的吸附力，加强内源性蛋白酶活性，增强纤毛运动，使痰液稀释，易于痰排出［7］。

2.3 呼吸道护理 DPLD患者合并真菌感染后可导致肺功能严重减退，肺功能的改变主要是以限制性通气功能障碍为主，为此氧疗有举足轻重的地位。氧疗时根据患者动脉血气情况给予适当的流量，必要时使用无创呼吸机辅助通气。面罩无创正压通气由于其独特的提高肺活量和血氧分压作用，可提高患者的生活质量［8］，在氧疗护理过程中我们应耐心向患者解释使用机械通气治疗的好处和目的，并教会患者随机送气而吸气，慢慢调节自己的呼吸与机器同步，以提高用氧效果。待病情稳定后可改为储氧面罩、面罩或鼻导管用氧，用氧期间在病情允许下，应鼓励患者多饮水以稀释痰液，或遵医嘱给予祛痰药物治疗、雾化吸入、震动排痰机等应用，并指导患者进行有效咳嗽、咳痰的方法，及时将痰液排出，以保持呼吸道通畅。

2.4 药物护理

2.4.1 药物的不良反应

2.4.1.1 伊曲康唑 胃肠道刺激症状是最常见的副作用，剂量愈大反应愈明显，可有恶心、呕吐、腹泻、厌食、口干及便秘，但继续治疗，症状可以减轻或消失［9］。

2.4.1.2 科赛斯 2001年11月美国FDA和欧洲已批准卡泊芬净用于二性霉素B治疗无效或用于不能耐受二性霉素B的侵袭性曲霉病患者,用于治疗因不能耐受其他抗真菌药物或由于用其他抗真菌药物失败的患者［10］。

2.4.1.3 威凡 最为常见的不良事件为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。

2.4.2 抗真菌药物护理 在抗真菌感染治疗之前,首先要尽可能明确致病真菌,同时要熟悉各种抗真菌药物的药理机制、疗程、毒副作用及其影响因素。抗真菌药物的毒副作用较大，应注意避光和控制滴速，观察畏寒、发热、心律失常等副作用。我们在使用抗真菌药物时，要掌握这些药物的剂量、作用、副作用及药物间的拮抗协同作用，加强对患者的用药指导，注意观察患者的用药效果，监测肝、肾功能，保证用药安全。

2.5 合理饮食 营养支持是增加机体免疫力，预防和治疗继发性感染的重要手段。真菌感染是人体免疫力低下及长期应用抗生素等条件下，机体菌群失调的结果，所以给予易消化、无刺激、低钠、低糖高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养支持，改善全身营养状态，提高机体抵抗力，有效控制感染。有报道，维生素A、C、E及微量元素硒有抗氧化作用，可抑制真菌毒素毒性［4］，如草莓、葡萄、香豆、卷心菜等。

2.6 病室管理 保持病室温湿度适宜、环境清洁，室内空气新鲜，每天开窗通风2~3次，每次20~30 min。桌面、地面每天用含有效氯1000 mg/L消毒液擦拭。防止真菌孢子飞扬，污染空气。尽可能减少探视人员，以减少交叉感染的发生。

3 小结

近几年间质性肺病逐渐被关注，其病因与感染有关，合并真菌感染病例也逐渐增多，尤其在免疫功能受限的人群中，若感染难以控制，常成为终末感染导致患者死亡，同时DLPD合并真菌感染的治疗过程中可能出现的不良反应多且费用较昂贵，这给治疗和护理带来了极大的挑战。因此，做好在治疗期间患者的生活护理、心理护理、用药护理、改善通气功能及加强相关知识的健康宣传教育是提高治疗效果，缓解临床症状，能起到极其重要的作用，是提高患者生存率和改善生活质量的关键。

参 考 文 献

［1］ 叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004：92100.

［2］ 江平，李惠萍.间质性肺病激素治疗期继发真菌感染的干预性研究.临床内科杂志，2008，25(6)：391392.

［3］ 中华医学会呼吸病学会特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2002，25：387389.

［4］ 蔡映云，任涛.肺真菌病的诊断和治疗进展.临床内科杂志，2001，18(5)：328.

［5］ 李从荣，彭少华，李栋，等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究.中华医院感染学杂志，2002,12(7):485487.

［6］ 杨学英.口腔白色念珠菌98例临床分析.中国现代医生杂志,2007,45(23):63.

［7］ 高志国.碳酸氢钠与氟康唑联用治疗70例肺部真菌感染.张家口医学院学报,2001,18(2):17.

［8］ 崔彦红.抗真菌毒素作用的食物方法.国外医学卫生学分册，2003，30(1)：25.

［9］ 陈平.抗真菌药物的不良反应.医师进修杂志，2005，11(28)：1214.

［10］ Anonymous．New antiraicrobial agents approved by the U.S.Food and Drug Administration in 2001 and new indications for previously approved agents．Antimicrob Agents Chemother，2002，46(3)I 1160.