冠状动脉支架内血栓形成原因分析

王慧峰　邬冬梅　王凤群　王　鲲　张永红

摘要：目的　探讨冠状动脉支架内血栓形成(ST)的相关因素、预后及预防措施。方法　对我院1999年1月―2006年8月1028例行冠状动脉支架治疗中6例ST病人的临床特征、冠状动脉造影及支架置入情况、预后及预防措施等进行分析。结果1028例病人行冠状动脉支架治疗，6例病人发生ST(0.6％)，均为急性冠脉综合征病人。其中急性ST2例，亚急性ST4例。6例ST中5例有血栓形成的高危因素。6根靶血管5根为前降支。6处靶病变均为近段病变，共置入7枚支架(4枚裸支架，3枚药物支架)，其中2枚长支架，2枚小直径支架。6例ST病人4例发生急性或再次心肌梗死，同时合并左心室收缩功能不全；1例死亡。结论　ST发生可能与急性冠脉综合征、前降支病变、近段病变及置入长支架、小直径支架等因素有关。ST病人预后差。对于高危病人宜加强抗血小板、抗凝治疗及术中使用高压球囊后扩张等措施防治支架内血栓形成。

关键词：冠状动脉；支架；血栓形成

中图分类号：R541.4　R256.2　文献标识码：B　文章编号：1672-1349(2007)07-0628-02

支架置入较单纯球囊扩张提高了介入治疗的安全性和有效性，减少了术后急性闭塞以及再狭窄的发生。但是冠状动脉支架内血栓形成(ST)却是冠状动脉介入治疗严重的并发症，尽管其发生率不高，却结合着高的近期死亡率以及急性心肌梗死(AMI)的发生率，值得关注。现对太原钢铁集团公司总医院1999年1月―2006年8月所发生的支架内血栓形成的病例资料分析如下。

1　资料与方法

1999年1月―2006年8月，太原钢铁集团公司总医院导管室对1028例病人行冠状动脉支架(PcI)治疗，采用股动脉(276例)或桡动脉(752例)入路完成冠状动脉造影和介入治疗。术前口服阿司匹林(100～300)mg／d和氯匹格雷75mg／d，术中静脉注射肝素800u～1000u，术后口服阿司匹林300mg／d，氯匹格雷75mg／d[裸支架(1～3)个月，药物支架(6～12)个月]，皮下注射低分子肝素5d～7d。同时根据病情给予硝酸酯、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂等治疗。其中6例病人诊断为冠状动脉支架内血栓形成，均经急诊造影证实，均为男性，年龄47岁～70岁，平均60.5岁。

2　结果

2．1　6例支架内血栓形成病人的一般特征(见表1)

2．2　靶血管冠状动脉造影及支架置入情况(见表2)

2．3　支架内血栓形成的处理及预后　6例ST病人中，2例为急性ST，4例为亚急性ST，其中病例2、病例3支架术后分别发生两次亚急性ST。所有ST病人均予急诊经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)治疗，4例病人同时予尿激酶(UK)5×105U冠状动脉内溶栓。6例病人中4例发生急性或再次ST段抬高的急性心肌梗死(STEAMI)，1例死亡。ST后均有左室射血分数(LVEF)不同程度的降低。

3　讨论

冠状动脉支架内血栓形成是冠状动脉介入治疗严重的并发症。既往大样本资料显示，在应用双重抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹啶)的前提下，择期病例ST发生率为0.5％～2.0％，急性冠脉综合征病人其发生率增高，甚至可高达6％。本研究结果显示，ST的发生率为0.6％(6／1028)，其中急性ST2例，亚急性ST4例，无晚期ST。但本研究中有1例病人PCI术后5个月发生Q波心肌梗死，心电图提示为同一血管供应区域病变，但因缺乏支架内血栓形成的造影资料，未列入分析，所以样本中6例ST可能低估了实际的发生率。

若干系列的裸支架试验报道，长支架、置入多个支架、小直径支架、老年、糖尿病等是ST的预测因子；而高压球囊后扩张、双重抗血小板治疗则减少ST的发生。有关药物洗脱支架的研究则显示，C型病变、置入小直径支架、LAD病变在ST组更多见；分叉病变、支架内再狭窄、肾衰竭、停服氯毗格雷与ST密切相关。目前研究显示药物支架与裸支架ST发生率大致相等，药物支架中西罗莫司与紫杉醇支架发生ST无差别。Cheneau等对择期PCI病人进行血管内超声研究认为，ST与支架贴壁不好、支架段夹层、血栓、血管内膜组织脱垂密切相关。

本研究中6例ST均为急性冠状动脉综合征病人，其中4例为急性心肌梗死，2例为不稳定型心绞痛。6例病人共置入7枚支架，均无停服阿司匹林、氯吡格雷史。由此可见，前降支病变、近段病变、置入小直径、长支架是ST的高危因素。6例ST病人均未行高压球囊后扩张，也未行血管内超声检查，因而尚不能肯定是否存在支架贴壁不好、支架段夹层、血栓、血管内膜组织脱垂等。对于急性冠脉综合征这种高危病人，如同时合并糖尿病、高血压、吸烟等危险因素，则可能是参与或促使ST形成的危险因子。

本研究中病例3为55岁的初发劳力性心绞痛病人，无高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，冠状动脉造影示LAD近段70％局限性狭窄(A型病变)，分别于支架术后第4天，及再次经皮冠状动脉成形术术后第6天共发生两次亚急性ST，入院后多次查血小板均高于正常(305×109～412×109／L)，于再次ST后除常规应用阿司匹林、氯吡格雷外，又加用西洛他唑(培达)0.1g，每日2次，未再发生ST。病例2为一下壁、右室急性心肌梗死病人，冠状动脉造影示RCA第一转折前100％闭塞。亦分别于支架术后第4天，及再次PTCA术后第8天共发生两次亚急性ST。由此可见，发生过ST的病人有再次(多次)形成ST的高度危险，这与既往报道一致。另外，对于血小板增高或存在血小板抵抗的病人，应足量，必要时三联强化抗血小板治疗。

病例4为肺癌术后于化疗期间突发AMI，溶栓未通，补救性PCI术后第6天发生亚急性ST，ST后予急诊PTCA，前降支起始部血栓移位至左主干及回旋支，多次扩张，TIMI血流1级.原支架内满布血栓，予冠脉内溶栓血流未恢复，死于心源性休克。此病人术后低分子肝素应用5d，于第6天出现ST，分析癌症病人血液多呈高凝状态，有血栓形成的易患因素，术后除足量联合抗血小板治疗外，低分子肝索亦应相对延长治疗时间。

病例6为一急性前壁心肌梗死的病人，伴糖尿病，于发病5h予急诊PCI治疗，靶血管前降支100％闭塞，PTCA后串联置人2枚药物支架(TAXUS)，TIMI血流3级，5min后再造影见支架内血栓形成，再行PTCA效果不好，立即予尿激酶50×105U冠状动脉内溶栓，30min后再造影支架内血栓消失。对于极早期ST形成者，以静脉或冠脉内溶栓为首选，而不急于再次球囊扩张，以免造成血栓负荷加重，出现无复流现象。

ST虽然发生率低，但一旦发生则易出现AMI、再次心肌梗死、死亡等临床不良事件。本研究中6例ST病人，4例出现急性或再次心肌梗死，1例死亡，预后很差。除1例死亡(病例4)及1例急诊介入术前无心脏超声资料(病例6)外，其余4例于ST发生前后均有超声资料，ST后LVEF较ST发生前均有不同程度的降低。故在PCI治疗过程中，对高危病人应加强ST的预防，选择合适直径、长度的支架，高压球囊，联合应用抗血小板，同时抗凝治疗，必要时术中应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，以尽可能减少ST的发生。