改良凡士林纱布加压填塞治疗严重膈面肝外伤

[摘要] 目的：评价改良凡士林纱布加压填塞治疗严重膈面肝外伤的治疗效果。方法：回顾总结我院1995～2007年经改良凡士林纱布加压填塞治疗严重膈面肝外伤30例患者的治疗经验。结果：全部病例无继发性大出血和切口感染，胆瘘2例。结论：合理、正确地应用填塞术在基层医院仍不失为一种简便可行的肝损伤治疗手段。

[关键词] 改良凡士林；加压填塞；膈面肝外伤

[中图分类号]R657.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-115-01

现将我院1995~2007年经改良凡士林纱布加压填塞治疗严重膈面肝外伤30例患者的治疗经验总结如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

30例中，男性22例，女性8例。年龄10～76岁，平均48岁。致伤原因：车祸25例，坠落5例。其中，膈面严重肝外伤28例，开放性损伤1例，外伤性膈面肝陈旧性血肿感染破裂1例。全部病例入院时呈明显休克状态。开腹后探查所见，腹腔积血达1 000～3 000 ml。膈面肝一段或多段呈星芒状挫裂伤18例，裂口长达10 cm，深达5 cm以上者5例，右膈面肝血肿破裂腔隙5 cm×7 cm×8 cm 1例。合并同侧肾挫伤5例，后腹血肿3例，肠系膜血肿2例，空肠破裂2例，脾破裂3例。

1.2 诊断

根据内出血症状、创伤部位、腹部体征、腹腔穿刺抽出不凝固血液以及CT检查可以确诊。

1.3 治疗方法

30例开腹探查后，吸尽腹腔积血，检查出血部位，适当清除肝外伤处坏死组织，把6 cm×10 cm大小凡士林纱条用缝线连成60~100 cm长，再用消毒绷带纵行包绕凡士林纱条，间隔约10 cm用丝带结扎绑牢，左右或上下折叠放置于肝外伤创口。以裂口中央向外周呈折叠式进行，松紧适宜，填塞到创面局部观察无明显出血为度，在相应的肋间隙另戳一孔，将纱布的末端引出体外并固定。术后3 d逐日将凡士林纱条拔除，直至完全拔除为止。

2讨论

严重肝外伤的手术方法较多，多数报道提倡清除失活肝组织加带蒂大网膜充填修补法，创伤肝切除或不规则性肝叶切除等。这类手术较复杂，费时多，膈面肝失活组织清除时，操作尤为困难。在一段肝或多段肝呈星芒状挫伤时，清创后呈“地塘”状缺损，创面大、出血量多，缝合时由于肝组织较脆、缝线张力有限，即使充填带蒂大网膜，采用大弯针粗丝线作通过裂口底部的间断缝合，消灭死腔同样有困难，出现再出血及胆瘘的情况仍然无法杜绝。而抢救严重肝外伤的病人，关键是及时有效的止血。改良凡士林纱带填塞具备了取材容易，且不需行失活肝组织的清除，对肝脏破坏小，也避免了清除失活肝时肝创面的大量渗血，手术时间大大缩短，止血迅速而确切。特别是膈面肝外伤，不需向其他术式延长切口，加上膈肌的解剖关系，给外力加压填塞止血提供了有利条件。对于肝脏脏面的损伤，填塞法的治疗效果欠佳。

纱布填塞法治疗严重肝外伤曾被广泛采用并挽救了不少患者生命，但有肝组织受压坏死、增加感染机会以及取纱布时有继发性出血之虞，故该法曾一度被废止。但有些肝外伤，如右叶膈面严重挫裂伤，位置隐蔽，显露困难，尤其靠近下腔静脉的伤口，往往需开胸才能妥善处理。如患者为多发伤且病情危重，创腔缺损大或呈弹坑状修补困难、切除危险大。

对于纱布填塞各医院、各地区方式不一样，一般都采用干长纱布或较大凡士林纱布，我们应用改良凡士林纱布外包干绷带纱条填塞，效果显著。由于单纯的凡士林纱条吸水性差，不利于引流作用；而干纱布条填塞止血不彻底，且拔除时易损伤组织。改良凡士林纱布条的优点包括：（1）有利于压迫填塞；（2）引流确切；（3）有利于术后逐段拔除。我们的方法是：先把包绕绷带的凡士林纱条理顺并轻柔，使凡士林渗出外层，然后用长镊子把改良凡士林纱条放入肝破裂口上方，按顺序反复层层折叠覆盖于破裂口，留一定长度于体外，用镊子轻轻挤压纱布团块，直至无明显出血为止。

肝脏血运丰富，肝组织的再生能力强，在破裂处断裂的血管和胆管经加压处理，大多数能栓塞闭锁及愈合。我院术后第3天将改良凡士林纱条逐日拔出，未完全拔除的纱条，能起到压迫作用，无再出血及胆瘘的后顾之忧，即使出现小的胆瘘和少量出血，经保守治疗及引流后也可获得痊愈。如过早拔除可再次出现大出血，使手术失败，过晚易导致严重的感染及异物反应。我们的经验是一般在第5～7天全部拔除。

综上所述，使用改良凡士林纱条加压填塞治疗严重膈面肝外伤，手术操作简单易行，取材方便，效果良好，不必再次手术，值得在基层医院推广。

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(收稿日期：2008-03-17)