原位回肠新膀胱术后的护理

【摘 要】目的：总结膀胱全切除原位回肠新膀胱术治疗膀胱肿瘤病人术后护理体会。方法：回顾性分析2010 年7月～ 2013 年3月行膀胱全切除、原位回肠新膀胱术的病历资料。结果： 24例患者顺利接受手术， 康复出院， 未出现新膀胱尿道吻合口瘘等并发症， 无排尿困难；未出现护理并发症。结论：术后各引流管的护理、并发症的预防以及膀胱功能的训练是本手术护理的关键， 精心护理有助于预防和减少并发症， 提高手术的效果。

【关键词】膀胱癌；原位回肠新膀胱术；护理

膀胱癌或其它膀胱疾患需行全膀胱切除的病人， 常常面对着如何做尿流改道的问题， 理想的膀胱替代方法是不影响肾功能和机体内环境， 又能最接近生理状态正位排尿。原位新膀胱手术是浸润性膀胱癌（ T 2 期以上）患者在进行膀胱根治性切除后，用其回肠肠段制成一个新膀胱， 让患者恢复经原尿道排尿功能， 自控排尿。该手术的优点最大程度的提高了贮尿、控尿及排尿功能，可保护肾功能，提高了患者的生存质量，但该项手术创伤大，术后并发症较多，术后护理是关键。现将我科2010 年7月～2013 年3月收治的24例膀胱癌患者行膀胱全切除、原位回肠新膀胱手术的护理报道如下。

1 一般资料

本组24例患者， 均为男性。年龄62～73岁， 中位数68. 3岁。24例均为初发病例，经B超、CT及膀胱镜下取组织病理检查， 证实为浸润性膀胱癌，接受行膀胱全切除、回肠新膀胱术。

2 结果

24例患者均顺利完成膀胱全切除、原位回肠新膀胱术，均一期愈合， 拔除导尿管后均恢复生理自行排尿。平均住院42. 6 d，未出现新膀胱尿道吻合口瘘等并发症， 无排尿困难，2例发生不完全肠梗阻，处理后症状能改善；4例发生尿失禁，处理后能控制排尿；未出现护理并发症。

3 护理

3.2术后常规护理

按全麻手术后常规护理， 低流量吸氧、心电监护1 ～2 d， 密切观察生命体征的变化， 观察伤口敷料情况， 定时监测肾功能、电解质， 准确记录24 h 尿量。鼓励患者进行有效咳嗽咳痰， 预防压疮及坠积性肺炎的发生。

3.2各种管道的护理

原位回肠新膀胱术涉及泌尿和消化两大系统，术后各引流管的护理很关键。妥善固定好各管道，严防脱管，保持引流管通畅，严密观察引流液的颜色、性质及量并准确记录，并将各引流管贴明标签，分别管理。

3.2.1输尿管支架管的护理 两输尿管置双J管各1根，用于引流双侧肾脏内的尿液， 同时起支撑作用， 防止发生水肿及吻合口狭窄， 预防尿瘘并发症的发生。保持引流管的通畅， 准确记录24 h尿量， 以了解肾功能的情况。术后1～3 d内引流液可呈淡红色， 逐渐转为淡黄色， 保持引流管通畅，若一侧或双侧引流量突然减少甚至无尿，排除引流不畅因素， 应警惕发生急性肾功能衰竭的可能。支架管一般于术后10～12 d拔除[1]。拔除后当天采用头高脚低位，预防尿液返流引起逆行感染。

3.2.2留置导尿管和膀胱造瘘管的护理 术后，新膀胱内肠黏液的分泌量呈现一定的规律性， 从术后第3天开始， 肠黏液的分泌量呈上升趋势， 至术后第7天达高峰， 第7天之后又呈现逐渐回落的趋势， 表示术后肠黏液的分泌规律为上升-高峰-下降， 但并不消失[2]。因含有较多粘液， 容易发生引流管不畅。所以， 术后应保持引流通畅， 防止引流管折叠、堵塞以致膀胱内压增高， 出现漏尿。每隔1小时挤压引流管1次，并定期冲洗新膀胱，每天2―3次，每次用生理盐水50一100 ml反复冲洗，连续冲洗膀胱7―10 d，直到无明显的肠管粘液排出。 肠功能恢复后， 嘱其多饮水， 2500ml/d左右， 夜间也应饮水500ml左右，从而保证一定尿量， 防止肠黏液堵塞尿管。

3.2.3盆腔引流管的护理 保持一定负压维持引流通畅，负压不能过大防止发生尿漏和肠漏，应密切观察引流液颜色， 记录引流量。若引流液量多， 且较清亮， 应考虑存在吻合口屡的可能；若引流液为血性， 且量多， 应考虑存在盆腔活动性出血的可能； 若放置时间长， 引流出浑浊脓性液体， 则有盆腔积液感染的可能， 应报告医生处理。

3.3新膀胱功能锻炼

3.3.1初期排尿功能训练 为留置尿管期， 新膀胱造瘘口愈合（约术后20天左右）后开始训练， 先夹闭膀胱造瘘管及尿管， 采取定时排尿， 约1h排尿一次或新膀胱出现胀满不适感时放开尿管， 待新膀胱储尿量增加时，可逐渐增至1.5h、2h、2.5h、3h排尿一次， 护理人员需认真记录排尿时间、排尿次数及每次尿量，当膀胱容量达到150ml左右时即可拔除尿管（术后25d左右）。指导患者放松腹肌，做提肛运动，有规律地收缩提肛肌，增强括约肌功能，以便及早恢复可控尿能力。训练时以3种进行（卧位、坐位、站位），在深吸气同时做提肛动作，保持3―4 秒/次，呼气时放松，反复进行，每30 min内坚持内收10次。可根据患者的个体特点适当安排功能锻炼的时间、力度，练习4―6次/天。

3.3.2 后期排尿功能训练 在尿管及膀胱造瘘管拔除、瘘口愈合后开始，指导患者多饮水，待新膀胱充盈后，练习憋尿，使新膀胱容量逐渐增加，排尿量逐渐接近生理排尿量（ 以每次排尿量200 ～350ml，残余尿量< 40m l最佳）；练习排尿中断控制，指导患者在排尿过程中突然中断尿流，至尿流完全停止后再继续排尿，每次排尿断2―3次，每日训练数次，对盆底肌的收缩功能有益处；排尿后放松腹肌，进行提肛肌收缩训练。

3.3.3 夜间排尿功能训练 夜间可闹钟定时或家属唤醒起床排尿，使夜间排尿规律化，预防尿失禁； 嘱患者入睡前1 ～1. 5h禁饮，以减少因尿量生成较多超出新膀胱容量而引起的尿失禁。对出现夜间溢尿的患者可适当放置尿垫。

3.4并发症的防治与护理

3.4.1肠梗阻 由于手术麻醉、术中隔离肠管后， 再重新进行肠吻合及术后活动减小有关。本组2例患者发生不完全性肠梗阻， 表现为术后4～5 d 患者仍未有排气排便、有腹胀腹痛， 肠鸣音减弱或消失、叩诊呈鼓音。经给予患者持续胃肠减压；从胃管注入石蜡油；静脉滴注营养液；鼓励患者多进行床上活动后本组2例患者于术后6～7 d 均有排气排便， 腹胀腹痛症状缓解。

3.4.2 尿瘘 术后新膀胱尿道吻合口因张力大或缝合不够理想以及肠黏液堵塞尿管的情况， 容易导致尿瘘、尿失禁、排尿困难、尿潴留等并发症。本组患者术后经精心护理无发生新膀胱尿道吻合口瘘。护理上时刻注意保持各引流管通畅。由于回肠黏膜不断分泌黏液， 易造成引流管堵塞，因此，术后予间歇手动膀胱冲洗，注意冲洗动作轻柔， 同时应询问患者的感受及观察腹部体征， 注意有无腹胀、漏尿等情况出现。

3.4.3 尿失禁： 本组4例患者拔除尿管后出现尿失禁，予指导患者加强盆底肌、提肛肌以及腹肌的训练。结果4例尿失禁现象改善。

3.5出院指导： 告知患者必须定期来院复查尿常规、泌尿系B超和腹部CT；定期复查血电解质、酸碱度、术后远期并发症如高氯性酸中毒、低钾血症等。同时了解尿路形态， 膀胱容量、心理状态和肿瘤复况[3]。病人出院后应做好随访工作，以便指导患者继续进行新膀胱功能训练，可巩固和加强住院期间控尿功能训练效果，如病人出现特殊病情变化时，要及时来医院就诊。

4 体会

合理完善的围手术期护理技巧及方法是确保手术成功、促进患者短期快速康复的重要措施[4]。原位回肠新膀胱术保留了正常的排尿生理，极大地提高了患者术后生活质量和膀胱癌的治愈率。术后做好各引流管的护理、并发症的预防以及膀胱机能的训练有助于减少并发症， 提高手术的效果。

参考文献：

[1] 鲁小华.根治性膀胱切除并重建膀胱的护理[ J ]. 现代护理，2003， 9 （ 11） ： 884 - 886.

[2] 周玉虹， 张伟， 韩远萌， 等. 回肠代膀胱术后患者代膀胱肠粘液分泌规律的研究. 中华护理杂志， 2004， 39（ 08 ）： 571.

[3] 黄克霞， 祝慧琴. 膀胱全切乙状结肠瓣膀胱重建术后护理166例[ J]. 中国实用护理杂志， 2004， 20（ 3）： 44-45.

[4] 彭双，黄莉.腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术的围术期处理[J].中国现代手术学杂志，2008，12（4）：299.