弥漫性轴索损伤60例临床分析

【摘要】 目的 探讨弥漫性轴索损伤的发病机制、临床特点、影像学表现以及治疗方法和意义。方法 回顾性分析60例弥漫性轴索损伤的临床资料和影像学资料。结果 随访半年，死亡7例(11.7%)，植物生存5例(8.3%)，重残4例(6.7%)，中残5例(8.3%)，轻残6例(10%)，治愈33例(55%)。结论 弥漫性轴索损伤患者应早诊断、早治疗，及时处理好各种并发症，条件允许下应积极行MRI检查，以提高治愈率，降低残死率。

【关键词】 弥漫性轴索损伤；诊断；治疗

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是以脑组织深部轴索肿胀、断裂为主要病理特征的脑损伤类型，损伤以轴索断裂、回缩和最后的神经纤维分解为特征。其临床表现危重，是伤后植物生存、重残和死亡的最常见原因。DAI严重威胁着患者的生命，准确的诊断与及时有效的治疗能够很大程度改善患者预后。本科2007年10月至2010年10月收治60例DAI患者，对其临床诊疗及预后的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，其中男49例，女11例；年龄6~68岁。致伤原因：车祸致伤37例，坠落伤16例，打击伤7例。

1.2 临床表现 60例患者均于外伤后即呈昏迷状态，持续时间超过12 h，入院时查体昏迷程度按格拉斯哥(GCS)评分［1］，3~5分23例，6~8分17例，9~12分10例，13~15分10例。

1.3 影像学资料 60例均在伤后0.5~3 h内行CT扫描并24 h复查，见脑实质、胼胝体和(或)脑干等处有广泛的，散在的，点片状高密度影像。29例24 h后行头MRI检查示脑干背侧或胼胝体或丘脑或基底节或顶叶有挫伤或挫裂伤表现。

1.4 治疗方法 本组患者主要采取保守治疗，包括：①吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅；②药物治疗：常规应用抗感染、止血、脱水、改善微循环治疗以及足量足程的神经营养支持及促醒药物等治疗；③亚低温(33℃~35℃)治疗；④高压氧治疗；⑤应用阿片受体拮抗剂纳络酮。另外对入院时6例有脑疝患者，其中5例采用大骨瓣减压术，1例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后均早期行气管切开，以保持呼吸道通畅，维持正常的血氧饱和度及氧分压。

2 结果

本组60例中，死亡7例，占11.7%；植物生存5例，占8.3%，重残4例，占6.7%；中残5例，占8.3%；轻残6例，占10%；治愈33例，占55%。

3 讨论

DAI是指头部遭受外力后以脑白质轴索弥漫性损伤、轴索收缩球形成为主要特征的一种脑损伤。目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即DAI是一种由于旋转力所致的原发性脑损害。同时，DAI是一个病理诊断，目前临床诊断多以CT及MRI等影像学技术。CT表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶，多无占位效应，MRI对组织水肿敏感性高，具有多方位成像及无颅骨伪影干扰，对DAI的诊断明显优于CT，特别是对脑干、胼胝体深部损伤的观察更是CT所不及的［2］，CT仅能发现点状出血，而MRI可以判断受损的确切范围，特别是T2加权像和质子像更有助于发现非出血性病变。临床上对疑似DAI的病例应尽早行头颅CT检查，有条件最好行头MRI检查，综合临床及影像学表现可早期、准确诊断DAI［3］。

DAI预后较差，早期低血压低血氧是增加DAI患者死亡的主要原因。低血压低血氧同时存在则病死率更高。目前尚无确切有效的特异性治疗［4］，早明确诊断、及时采取有效的综合治疗，可提高疗效，降低死残率。最近有研究发现神经轴索损伤后内源性神经生长因子和受体含量均明显上升，可能与促进神经轴索修复再生有关，尽早使用神经营养药［5］。有几个环节在整个治疗过程中对于患者的康复意义重大：①为防止脑缺氧，保证脑氧的供给，呼吸道要保持通畅；②亚低温治疗必须早期给予。亚低温治疗能达到减轻脑水肿、降低颅内压并阻止轴索断裂，提高中枢神经系统对缺氧耐受的作用，这是因为亚低温治疗对患者脑代谢率的降低，脑耗氧量的减少能起到积极的作用；③受伤后7~14 d行早期高压氧治疗疗效最佳，可对脑水肿的减轻，神经细胞的恢复，病灶区血供增加，微循环的改善起到明显的促进作用；④钙离子拮抗剂尽早应用。Ca2+通道阻滞剂可对轴膜Ca2+内流起到明显的抑制作用，对轴索的继发性损伤还起到减缓或阻止作用，而且还能阻止蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛，有利于患者的预后［6］；⑤使用扩管药物改善脑部代谢，营养神经细胞，保护脑组织，有助于恢复脑功能；⑥DAI重型脑损伤早期给予胰岛素控制血糖，对改善DAI预后有重要意义［7］；⑦积极预防并发症：如褥疮，肺部、泌尿系统、颅内及全身感染等。

总之，弥漫性轴索损伤是一种特殊类型的重型颅脑损伤，是以神经轴索断裂为特征，以原发昏迷为典型临床表现的一种原发性脑损伤。重型DAI虽然病情危重，大多数患者预后较差，治疗上以非手术治疗为主，强调早期诊断，早期多种方法综合治疗，可以很大程度的改善预后，提高患者的生活质量。

参 考 文 献

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［2］ 何心,王建祯,袁洪森,等.弥漫性轴索损伤特点及临床治疗.中国实用神经疾病杂志,2007,10(2)：37-38.

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［4］ 李莹,苏章杰,王金环,等.弥漫性轴索损伤临床诊断与治疗进展.中国现代神经疾病杂志,2008,8（1）：75.

［5］ 张兰田,魏心礼,周斌彦.弥漫性轴索损伤30例救治探讨.中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(5)：464.

［6］ 石瑞成,苏里,冯士军,等.弥漫性轴索损伤40例临床分析.包头医学院学报,2008,24(4)：387-388.

［7］ 陆林其,崔尧元,盛罗平,等.脑弥漫性轴索损伤96例分析.中国临床医学,2008,15(1)：28-30.