单纯修补术联合质子泵抑制剂治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔

[摘要]目的 探讨单纯修补术联合质子泵抑制剂在治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床疗效。方法 回顾性分析了2006年～2010年56例胃十二指肠急性穿孔单纯修补术配合洛塞克、阿莫西林、呋喃唑酮三联药物治疗的疗效。结果 本组56例无死亡及再穿孔病例,术后3个月溃疡愈合率91.07%(51/56),术后半年溃疡愈合率100%。一年复发率5.36%(3/56),2年复发率8.92%(5/56),无因溃疡复发再手术病例。结论 单纯修补术联合抗溃疡药物治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔,可显著提高单纯修补术后的溃疡愈合率和降低溃疡复发率。讨论 我们的结果亦表明溃疡修补联合系统内科治疗，能有效地降低术后复发率，减少住院时间，减少并发症，疗效可靠。该术式在基层医院尤为适用。

关键词：消化性溃疡 穿孔修补 质子泵抑制剂

中图分类号：R364.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0016-02

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男43例，女13例。年龄18～67岁,平均46岁。既往有溃疡病史或上腹部疼痛不适者40例。弥漫性腹膜炎者40例，局限性腹膜炎者16例；术前腹部立位平片提示有膈下游离气体48例；穿孔至手术时间：12小时以内40例，12至24小时9例，24至48小时5例，大于48小时2例。穿孔直径小于0.5cm41例，大于0.5cm14例。穿孔部位：本组全部经手术证实不伴幽门梗阻和出血的十二指肠溃疡穿孔，穿孔位于十二指肠前壁42例，侧壁14例。

1.2治疗方法

本组65例均行单纯修补术或加盖大网膜、大网膜填塞后修补。取上腹正中切口，找到穿孔后，尽量吸除胃腔内容物，取溃疡边缘组织送病检，对于穿孔直径小于0.5cm者间断缝合三针，加盖大网膜；直径大于0.5cm者，大网膜填塞后修补。以温盐水充分清洗腹腔直至清亮为止，常规于Dougel拉氏窝放置腹腔引流管。6小时后取半卧位。术后以奥美拉唑40mg iv q12h，应用广谱抗生素。术后一周开始口服洛塞克20mg，每日2次；阿莫西林0.5ｇ，每日2次；呋喃唑酮0.1g，每日3次；疗程7～10d。

2 结果

本组56例无死亡及再穿孔病例。疗程结束后停药4周胃镜检查，了解溃疡愈合情况。以后每3～6个月复诊一次，如出现上腹疼痛症状，再做胃镜检查。全组随诊期限为3～36个月。本院或外院胃镜结果示，术后3个月溃疡愈合率91.07%(51/56)，术后半年溃疡愈合率100%。术后一年复发率5.36%(3/56)，2年复发率8.92%(5/56)。溃疡复发病例继续服药一个疗程，停药后1月复查溃疡愈合。本组病例无因溃疡复发而再手术病例。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，一旦确诊，原则上应立即行手术治疗。手术方式有溃疡穿孔单纯修补术和“溃疡确定性外科”手术(包括胃大部分切除和选择性迷走神经切除术)。至于手术术式如何选择,文献报道不一。一般认为修补术简单易行，创伤小，能够达到治疗穿孔的目的，但其远期疗效不理想，手术后溃疡容易复发，常用于穿孔时间长，腹腔污染较重，一般情况较差，不允许行“溃疡确定性外科”手术者。70～80年代十二指肠溃疡急性穿孔单纯修补术后复发率高达25%，慢性溃疡穿孔者复发率高达75%，有70%病例需要再次手术[1]，因而“溃疡确定性外科”手术比例甚高。

近年来已证明了幽门螺旋杆菌(HP)是消化性溃疡产生的中心环节，穿孔性胃十二指肠溃疡病人中幽门螺旋杆菌具有较高比例的感染率。合适的抗生素和质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的联合药物治疗，90%以上病例幽门螺旋杆菌消除，可迅速缓解症状和促进溃疡愈合，90%以上的难治性和顽固性溃疡得以愈合[2、3]。还分别证实了不加用胃酸抑制剂而单去除幽门螺旋杆菌后，十二指肠和胃溃疡可望愈合，这一发现改变了原有的观念。这也为降低溃疡穿孔缝合修补术后溃疡复发率及再手术率打下了良好的基础。报告151例消化性溃疡穿孔患者行单纯缝合修补术，随访79个月，发现溃疡复发及术后病死率与胃大部切除术患者差异无显著性。我们的结果亦表明溃疡修补联合系统内科治疗，能有效地降低术后复发率，减少住院时间，减少并发症，疗效可靠。该术式在基层医院尤为适用。

另有报道表明[6]，单纯修补术对青少年十二指肠溃疡穿孔患者不但具有创伤小、手术并发症少、手术安全等特点，更有对生长发育影响小的优点。老年胃十二指肠穿孔亦可作为首选手术方法[7]。

然而对于多发性溃疡并穿孔，巨大溃疡穿孔，溃疡穿孔伴出血及幽门狭窄者，慢性十二指肠溃疡所致穿孔，宜选择胃大部切除术。

参考文献

[1] 吴孟超,仲剑平.外科学新理论与新技术[M].上海:上海科学教育出版社,1996.225～226.

[2] 林庚金.消化新概念[M].上海:上海医科大学出版社,1997:29 -45.

[3] 张延龄.胃十二指肠溃疡治疗的现状[J].国外医学外科学分册,2001,28(2):102.