质子泵抑制剂与硫糖铝对危重患者呼吸机相关性肺炎影响的研究

[摘要] 目的 探讨降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的方法。 方法 选取符合入选标准的接受气管插管机械通气的患者为研究对象，将患者随机分为研究组和对照组，两组患者的常规治疗方法相同，研究组应用硫糖铝混悬液2 g，3次/d鼻饲；对照组应用泮托拉唑40 mg，2次/d静脉滴注。记录急性上消化道出血（AUGIB）和VAP的发生情况。 结果 两组患者轻中度AUGIB（黑便和咖啡色胃液）的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组VAP的发生率明显高于研究组（P

[关键词] 应激性溃疡；呼吸机相关性肺炎；危重患者；质子泵抑制剂；硫糖铝

[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（a）-0082-03

[Abstract] Objective To explore the method of decreasing the incidence rate of ventilator-associated pneumonia （VAP）. Methods Patients met inclusion criteria who received tracheal intubation and mechanical ventilation were selected as subjects and they were randomly divided into the experimental group and the control group.All patients were given the same conventional treatment，while the experimental group was given sucralfate of suspension 2 g，3 times one day by nasal feeding and the control group was given pantoprazole 40 mg by intravenous administration，2 times one day.The incidence of acute upper gastrointestinal bleeding and VAP of the two groups was recorded. Results There was a statistical difference of the incidence rate of mild and moderate acute upper gastrointestinal bleeding of the two groups；the incidence rate of VAP of the control group was significantly higher than that of the experimental group （P

[Key words] Stress ulcer；Ventilator-associated pneumonia Critically ill patients；Proton pump inhibitor；Sucralfate

危重患者是应激性溃疡（stress ulcer，SU）的高危人群，一旦发生将加重病情，临床常应用质子泵抑制剂（PPI）进行预防性治疗，但长期应用会降低胃酸水平，增加胃内细菌定植，增加机械通气患者呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生率。如何选择恰当的药物兼顾SU和VAP是目前危重患者治疗中的难题之一，目前存在很大争议。本研究通过观察对比泮托拉唑与硫糖铝对机械通气危重患者SU和VAP发生率的影响，评价预防SU和VAP的较好方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5～2012年12月大连大学附属中山医院急诊ICU收治的接受气管插管的机械通气患者。入选标准：年龄>18岁；预期入住ICU时间>48 h；入ICU后12 h内接受有创机械通气支持，预期机械通气时间>48 h。排除标准：既往有消化性溃疡病史；对抑酸剂过敏；入ICU时已有活动性消化道出血、明确胃黏膜病变或已有肺炎；因胃肠手术后入住ICU或入ICU前已应用抑酸剂；预期预后极差，生存机会渺茫。共有73例患者符合入选标准，将患者随机分为两组，研究组36例，男22例，女14例，年龄42～75（59.4±16.2）岁，APACHEⅡ评分16～32（24.7±7.1）分；对照组37例，男24例，女13例，年龄40～77（58.9±17.8）岁，APACHEⅡ评分17～32（24.6±7.3）分。两组患者在性别、年龄及APACHEⅡ评分方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规处理 入选患者入ICU后常规留置胃管，计算入选时患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分，患者在无禁忌证的情况下常规床头抬高45°，留置胃管；常规应用肠内营养。每6小时测定胃残留量，每日监测患者的体温、痰液性状、胃内容物性状，每日晨起测定血常规、血气分析，机械通气48 h后复查胸片，记录VAP、上消化道出血发生时间。根据病情定期复查胸片。

1.2.2 两组的治疗方法 两组的常规治疗方法相同，应用机械通气时均使用肺保护性通气策略（潮气量6 ml/kg），研究组应用硫糖铝混悬液2 g，3次/d鼻饲，对照组应用泮托拉唑40 mg，2次/d静脉滴注，在没有禁忌证条件下，所有患者均在24 h内开始肠内营养支持，目标喂养量均取25 kcal/[kg（理想体重）・d]，第1天应达到目标喂养量的50%～65%，采取持续滴注式喂养，滴注速度由10 ml/h开始，根据耐受程度调整。

1.3 上消化道出血判定标准

根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1]，有下列情况之一者考虑出现急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）：①患者出现呕血和（或）黑便症状，鼻胃管抽吸有咖啡色物或血性液；②除外口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验；③收缩压

1.4 VAP判定标准

诊断依据《呼吸机相关性肺炎临床实践指南》[2]：气管插管时间≥48 h。至少出现下列标准中的两项。①发热：体温>38.3℃或较基础体温至少升高1℃；②白细胞计数>10×109/L或较基础值升高25%；③气道分泌物呈脓性（中性粒细胞计数>25个/HP）。影像学上出现新的或持续的肺部浸润影，胸腔积液和气道分泌物分离出相同的病原菌，或影像学空洞或组织病理学肺炎证据并且支气管肺泡灌洗（BAL）培养阳性（>104 CFU/ml），如果怀疑VAP时已经应用抗生素的免疫功能正常的患者，可使用气管内吸引物非定量培养。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验或确切概率法，采用t检验，以P

2 结果

2.1 两组患者AUGIB发生率的比较

研究组中有1例患者发生上消化道大出血，对照组未发生，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者轻中度上消化道出血（黑便和咖啡色胃液）的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者AUGIB的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者VAP发生率的比较

研究组发生VAP 6例，发生率为16.7%；对照组发生9例，发生率为24.3%，对照组VAP的发生率明显高于研究组（P

3 讨论

SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。随着监护条件改善、对SU发病机制的认识加深、预防措施的采取，SU的发病率有所降低，但由于SU的原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高。多种疾病均可导致SU，其中最常见的应激源：①重型颅脑外伤；②严重烧伤；③严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；④全身严重感染；⑤多脏器功能障碍综合征；⑥休克、心肺脑复苏术后；⑦心脑血管意外；⑧严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等[3]。在应激情况下，患者在数小时到数天内即可出现急性胃黏膜糜烂和（或）溃疡。内镜检查显示其发生率可达100%，但发生大出血者仅占2%～10%。

VAP是指开始气管插管机械通气48 h后发生的肺炎[4]，目前仍然是机械通气患者最常见的致命性ICU院内感染[5]。ICU患者医院获得性肺炎的发生率为8%～20%，而机械通气患者较普通患者高达10～21倍，发生率为5%～67%[6]。发生VAP的前提条件是宿主的防御功能与微生物的定植和侵入两者的平衡遭到破坏，病原菌入侵下呼吸道。除了人工气道、肠内外营养、镇静和肌松剂等因素外，误吸也是VAP的常见危险因素。口咽部病原体吸入或气管导管气囊周围细菌渗漏是细菌进入气管最重要的途径。

为了预防SU和消化道出血，PPI、H2受体拮抗剂等在ICU中应用极为普遍。抑酸剂在升高胃液pH值，降低胃液酸化程度，减少SU和消化道出血的同时也为细菌在胃腔内定植创造了条件，进而升高VAP发生的风险[7]。SU的发病机制目前尚未完全了解，胃黏膜屏障功能受损、H+反流的因素较胃酸分泌增多更为明显，因此，应用硫糖铝增强胃黏膜屏障功能既能预防SU的发生[8-10]，又不增高胃内细菌定植的风险，似乎是较好的预防SU的措施，但是国内外既往研究多集中于针对硫糖铝和H2受体拮抗剂的对比，有关PPI和硫糖铝的比较性研究较少。

本研究结果显示，应用硫糖铝和PPI比较，两组患者AUBIG的发生率比较，差异无统计学意义，研究组患者VAP的发生率明显低于对照组，因此，对于具有轻中度SU风险的患者，应用硫糖铝在较好地预防AUBIG发生的同时可明显降低VAP的风险。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-12-20 本文编辑：许俊琴）