全胃切除功能性空肠代胃术70例临床分析

[摘要] 目的 探讨全胃切除术后消化道重建的合理术式。方法 回顾性分我院2003年1月至2011年3月期间行全胃切除术后70例患者的临床资料，根据手术方式不同分为功能性双腔空肠间置代胃术(double pouchjejunum interposition,DPJI)即DPJI组(n=35)和Roux-en-Y空肠代胃术(Roux-en-Y pouch,RY)即RY组(n=35)。分析2组间的手术时间、并发症、饮食数量与次数、消化道症状、总蛋白和白蛋白的差异。结果DPJI组与RY组在手术时间、并发症发生率、饮食量与饮食次数之间差异均无统计学意义(P>0.05)；DPJI组总的消化道症状发生率低于RY组(P

[关键词] 胃癌； 全胃切除术； 消化道重建术

[中图分类号] R735.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，根治手术是首选治疗，而大部分可手术患者就诊时癌肿已浸润深肌层或浆膜层，甚至已浸润全胃黏膜下层(皮革胃)，很多根治性手术需行全胃切除。施行全胃切除术时须考虑消化道重建问题，目前认为理想的术式应达到[l]：重建一个具有一定容量的代胃，用以储存食物，延缓食物排空；尽可能按正常生理通道使食物通过十二指肠。刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌，以改善术后营养不良；防止术后出现反流性食管炎、倾倒综合征等并发症。目前全胃切除术后消化道重建术式多达几十种。根据是否通过十二指肠、是否有储袋等主要有以下几种基本类型[2]:①食管十二指肠吻合；②食管空肠袢式吻合;③Roux-en-Y空肠食管吻合;④肠段间置术，等等。且各有其优缺点。现回顾性分析我院2003年1月至2011年3月期间行全胃切除术后70例患者的临床资料，比较行Roux-en-Y空肠代胃术(RY)与行功能性双腔空肠间置代胃术(DPJI)的术后情况，旨在探索更加理想的消化道重建术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 70例患者均经病理学证实为胃癌，其中男42例，女28例，年龄28-79岁，平均55.6岁；胃底及贲门区肿瘤19例，胃体肿瘤47例，皮革胃4例，均属进展期；Ⅱ期17例，Ⅲ期53例：均为初次手术治疗。组织学类型：腺癌56例，其他类型14例。行DPJI35例(DPJI组)，行RY35例(RY组)。

1.2 手术方法 2组患者均行经腹全胃切除手术。按胃癌根治术的要求规范切除全胃并清扫所属区域淋巴结。然后行病理组织学检查，切缘上、下均未见癌细胞残留。

1.2.1 DPJI全胃切除后 于结肠前上提Treitz韧带以远50cm处的空肠与食管行端侧吻合(一次性胃肠吻合器吻合)，距食管-空肠吻合口的输出支肠管30cm处与十二指肠残端行端侧吻合。再将输入袢和输出袢平行靠拢做20cm长的侧侧吻合(大口)，形成一个裤形的、有足够容量的食物储袋，于该吻合口下方2-3cm处用粗丝线适度结扎阻断输入袢肠管，注意结扎的松紧度，以可容一血管钳头即可。再于十二指肠-空肠吻合口下方2cm处结扎阻断输出段。将距Treitz韧带20cm处的输入袢肠管与距空肠-十二指肠吻合口下方10-12cm处输出袢做空肠侧侧吻合。

1.2.2 RY全胃切除后 在Treitz韧带以远15cm处切断空肠，远断端空肠封闭，于结肠前上提远断端空肠，将食管与远断端肠袢行端侧吻合，近端空肠断端再与远侧空肠作端侧吻合，两吻合口相距约40cm。

1.3 观察指标 记录2组的手术时间、术后并发症、饮食量与饮食次数、消化道症状、Vervaeck分级指数[3]及术后6个月血浆蛋白的变化。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件行方差分析或x2检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 手术时间及并发症 平均手术时间DPJI组为(3.01±1.30)h，RY组为(2.31±1.20)h，2组比较差异无统计意义(P>0.05)。DPJI组发生吻合口出血1例，吻合口篓1例，RY组吻合口狭窄1例，吻合口篓1例，2组总并发症发生率比较差异无统计意义(P>0.05)。2组均无死亡病例。

2.2 饮食量与饮食次数 饮食量>400ml者DPJI组19例，RY组为13例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。饮食次数0.05)。

2.3 消化道症状 DPJI组出现消化道症状10例，其中返流性食管炎4例，腹泻6例。RY组出现消化道症状20例，其中返流性食管炎8例，腹泻7例，倾倒综合征5例。DPJI组的总消化道症状发生率小于RY组(P

2.4 Vervaeck分级指数 Vervaeck分级指数为I/Ⅱ级者DPJI组为23例，高于RY组的13例(P

2.5 术后6个月的总蛋白和白蛋白结果 术后6个月血浆白蛋白与总蛋白含量DPJI组分别为(46±1.1)g/L及(64±1.2)g/L，均明显高于RY组的相应值[(39±1.4)g/L,(54±1.9)g/L]。

3 讨论 全胃切除后多表现进食量少、消化吸收不良。常导致营养不良、消瘦、贫血、生活质量下降等，易给患者造成新的痛苦。据文献报道，较为共识的是术后消化道重建应达到[4-5]：具有良好的食物贮存功能；食物在消化道内能够得到良好的消化吸收；手术简单、安全、并发症少，易于推广；有较好的生活质量，无反流性食管炎、倾倒综合征、腹泻等后遗症；维持正常的胃肠神经一内分泌功能及胃肠肽类激素释放等。目前全胃切除后消化道重建方式很多，但各有利弊[6]。①食管十二指肠吻合，该术式虽然简单，也能保持食物通过十二指肠的正常生理通道，与胆汁、胰液充分混合，有助于消化吸收。但往往食管下段及十二指肠切除不够充分，因而仅适用于病变范围不大、食管或十二指肠未受侵犯的病例，而且由于吻合口的张力较大致吻合口瘘出现几率较多，重建后食糜容量很小。十二指肠液反流较严重等并发症．目前已很少采用。②食管空肠袢式吻合或改良袢式吻合，该术式简便、省时，但存在无代胃、十二指肠被旷置及食物直接进入空肠而出现反流性食管炎、倾倒综合征等缺点。③Roux-en-Y空肠食管吻合，手术简单、安全、术后并发症少、消化吸收功能良好、能维持患者营养状况、术后无倾倒综合征、腹泻等后遗症，也较少出现反流性食管炎，但食物不通过十二指肠的正常生理通道，不能与胆汁、十二指肠液及胰液充分混合。④肠段间置术，重建了一个代胃器官，尽可能按生理通道使食物通过十二指肠、刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌，更利于营养素的消化吸收，减少反流性食管炎、倾倒综合征等。但还是要断开空肠肠袢，阻断了肠管神经一肌肉的连续性，影响小肠节律收缩蠕动功能。使空肠袢缺乏来自十二指肠优势节律的控制，且上消化道的连续性发生改变，食糜与消化道激素分泌不同步，还可改变空肠袢内环境．导致细菌过度生长、肠袢内免疫功能降低，加重了其动力紊乱[7]。DPJI是结合Roux-en-Y和空肠间置的混合术式，特点是在间置空肠间加做了吻合，具备双腔储袋而又不切断空肠、食物经过十二指肠的消化道重建术式。

我们的研究表明，DPJI虽然手术较复杂，但若在术中熟练应用吻合器，在手术时间及并发症上并不会高于RY。DPJI尽管在间置空肠间加做了大口吻合，但饮食量和次数上与RY无明显差别，可能与空肠由近端向远端蠕动方向有关，提示储袋间加做吻合似无必要。而在与营养有关的Vervaeck指数、术后白蛋白与总蛋白方面DPJI组明显优于RY组，提示DPJI能增加营养的吸收，同时也解决了全胃切除术后营养不良的问题。消化道症状上DPJI组低于RY组，可能与DPJI食物经过十二指肠并未切断空肠有关。Schwarz等[8]的研究发现，保留十二指肠通道的患者术后6个月生活质量明显提高，体重增加，营养物质吸收增加。本研究也肯定了食物经过十二指肠的必要性。从理论上讲，保留十二指肠通道可以使食物通过十二指肠刺激胆汁和胰液分泌，使之与食糜充分混和，有利于食物消化吸收和胃肠激素的调节；但也有学者[9-10]持不同意见。对于是否保留十二指肠通道仍有争议，尽管有学者[11]认为保留十二指肠更符合生理状况，有利于患者的营养吸收，但是也有学者[12]认为，保留十二指肠通道并不能使患者有更好的营养状况和更低的术后并发症。

综上所述，DPJI是一种安全可靠、效果满意易于推广的手术方法，可作为全胃切除术后消化道重建优先选择的一种术式。

参考文献

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