戈舍瑞林减少腹腔镜大子宫肌瘤切除术中出血临床探讨

【摘 要】目的：探讨腹腔镜大子宫肌瘤切除术中出血的临床措施。方法：收集我院2007年4月～2013年1月因大子宫肌瘤行腹腔镜大子宫肌瘤切除术者217例，其中109例，术前预先腹前壁皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每28天1次，共3次，如果必要可使用局部麻醉，然后住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术，作为研究组；108例直接行腹腔镜大子宫肌瘤切除术，未作预处理，作为对照组，分析两组产妇术前贫血情况、手术时间及术中出血量。结果：研究组术前贫血情况明显得到改善，手术时间及术中出血量明显少于对照组，两组比较有显著性差异（P

【关键词】腹腔镜；大子宫肌瘤切除术；戈舍瑞林；术中出血

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0557-02

随着腹腔镜器械和技术的不断发展，越来越多有保留子宫要求的大子宫肌瘤患者选择采用腹腔镜手术切除[1]。本院自2007年4月至～2013年1月施行腹腔镜大子宫肌瘤切除术217例，其中109例，术前预先腹前壁皮下注射戈舍瑞林预处理，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年4月至～2013年1月经超声确诊为大子宫肌瘤并要求行腹腔镜手术的患者109例作为研究组，术前预先腹前壁皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每28天1次，共3次做预处理，如果必要可使用局部麻醉，然后住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术；同期直接住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术108例进行对照。所有患者均无心、肺、肝、肾等疾病，术前已超声明确诊断并了解肌瘤的位置、数目、大小、形态及活动度，同时行有出血者行分段诊刮除外内膜及宫颈病变；无出血者行宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变，宫腔诊刮除外内膜病变；贫血者给予输血提高血色素达到80g/L以上。两组患者平均年龄、孕产次、肌瘤大小及大小均无统计学差异（P>O.05）。

1.2 操作方法 研究组术前三个月预先腹前壁皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每28天1次，共3次，做预处理，然后再住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术。对照组直接住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术。手术方法：选择气管插管静脉全麻，取头低足高位，建立人工气腹，在大子宫肌瘤表面浆膜下以长穿刺针注入稀释的垂体后叶素（生理盐水20ml+垂体后叶素12U），使子宫肌肉组织收缩，沿子宫纵轴在子宫肌瘤最突处以电钩切开子宫肌瘤表面浆肌层达瘤体，并与子宫肌瘤直径等长，如肌瘤向浆膜下突出且较大时取棱形切口，利于切除肌瘤后以对合平整；大抓钳钳夹突出的肌瘤结节，用力向上提拉，术者另一手或助手用拨棒将肌瘤包膜剥开，分离过程中有较大血管出血，则双极电凝止血，分离至基底部后剪断，将剥除肌瘤结节暂放于子宫直肠窝处，冲洗瘤腔，明显出血处电凝止血；1-0号可吸收线连续缝合关闭瘤腔，最后用组织粉碎器将肌瘤结节粉碎成条状后取出，医用几丁糖涂抹子宫缝合切口以减少术后盆腔粘连的发生。

1.3 统计学方法采用SPSS 10.0统计软件分析数据，计量资料用t检验，计数资料用x2检验。

2 结果

所有病例均在腹腔镜辅助阴式下顺利完成手术，无一例中转开腹，均未发生邻近脏器的副损伤，见表1。

由表1可以得出，研究组术中术后出血量及手术时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P均0.05）。

3 讨论

3.1 迄今为止，手术仍是子宫肌瘤最有效的治疗方法[2]。传统的手术方式是开腹子宫肌瘤切除术或子宫切除术。随着人们生活水平的提高，患病的妇女希望保留子宫，有完整的生理功能。子宫肌瘤切除术不仅保留了患者生育能力，更重要的是维持子宫许多生理功能，保留生殖器官的完整性。腹腔镜下子宫肌瘤切除术创伤小、恢复快，出血量少，盆腔视野清晰，不易损伤邻近器官，保持体内内环境稳定，不过多干扰盆腔，且术后疼痛轻微，住院时间短，恢复快，因此成为患者更愿意选择的一种手术方式。大子宫肌瘤单纯应用腹腔镜手术仍存在着争议，肌瘤的部位、大小、个数，视野难以暴露，术中出血量多等都是可能造成手术困难的原因，临床上通常将腹腔镜子宫手术子宫大小超过3个月孕周的相对性巨型子宫肌瘤列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。笔者施行腹腔镜手术切除大子宫肌瘤，术前预先腹前壁皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每28天1次，共3次，然后住院行腹腔镜大子宫肌瘤切除术，对生育年龄妇女或年龄为50岁以下虽无生育要求但症状不明显、肌瘤数目为单发、且本人又要求保留子宫者，既能保留生育功能和生殖器官的完整性，又不影响卵巢血运，保持性激素的分泌功能。

3.2 戈舍瑞林是一种合成的、促黄体生成素释放激素的类似物，长期使用可抑制垂体的促黄体生成激素的分泌，从而引起血清雌二醇的下降，停药后这一作用是可逆的[4]。戈舍瑞林作为大子宫肌瘤患者的术前辅助用药的主要机理是：（1）明显缩小子宫及子宫肌瘤体积。这种作用可能是由于药物通过抑制雌激素水平而使子宫的血流和表皮生长因子受体减少引起。安慰剂对照研究显示，术前经3～6个月的戈舍瑞林治疗后，子宫及子宫肌瘤的体积可缩小52%至77%[5]。子宫及肌瘤体积的缩小不仅降低了手术难度，而且从某种程度上改变了手术观念，使术者更倾向于选择简单、创伤小而且美观的术式，甚至开辟新的手术途径。有研究提示，用戈舍瑞林治疗后阴式子宫切除术的比例增加，即使开腹手术，腹部横切口的比例也较多。同时，肌瘤的缩小还增加了内窥镜手术的可行性和适应证。对于较大的子宫肌瘤，戈舍瑞林使其体积缩小后即有可能通过腹腔镜或者宫腔镜进行切除。Donnez等[6]甚至提出，对不在宫腔内粘膜下的最大直径肌瘤利用戈舍瑞林能使肌瘤缩小的作用，在技术上也可经宫腔镜用激光分两次切除，从而免于开腹手术。（2）减少子宫血流，使术中出血量明显下降。对比研究显示，术前3～6个月戈舍瑞林治疗后，子宫切除术的术中出血量可减少50%左右[7]。这样，即减少了输血的可能性及需要量，同时也减少了术后与贫血有关的并发症。（3）提高血红蛋白浓度并改善贫血的相关症状。研究表明，术前用戈舍瑞林治疗6个月后，56%的贫血患者血红蛋白浓度可明显上升[8]。其机理主要是由于药物诱导的闭经引起。虽然戈舍瑞林可明显缩小子宫肌瘤，但停药以后肌瘤会迅速增长，停药4个月左右肌瘤即恢复至用药前大小，故完全取代手术目前看来还不现实。

3.3 腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用戈舍瑞林作预处理，对手术危险性很大的重度贫血的大肌瘤患者，可提供一个机会，使其全身情况改善到足以胜任手术。此外，戈舍瑞林诱导闭经并显著改善肌瘤相关症状，使患者能在相对正常的状态下结束常规工作并选择方便的时间手术，术中出血量少，缩短手术时间，降低手术输血机会，术后疼痛轻，并发症少，住院时间短，身体恢复快，盆腔粘连发生率低，并最大程度地保留患者的生育功能和生殖器官的完整性，是一种行之有效且较安全的方法，值得临床推广。

参考文献：

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[2] 丰有吉，沈铿主编.妇产科学[M].八年制第二版.北京：人民卫生出版社，2011：331.

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[4] 游建冰，游春慧.腹腔镜辅助阴式较大子宫肌瘤切除联合药物防治术后出血60例临床对比研究[J].中国医药指南，2010，8（13）：74-75.

[5] 杜锦丽，叶寄生.腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林的临床研究[J].海峡药学，2011，23（6）：215-216.

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[8] 汪玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术159例临床体会[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（2）：106-107.