多发性骨髓瘤的诊断参考要点与鉴别诊断

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0445-02

多发性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病。MM的发病年龄多见于中年和老年，以50岁～60岁之间为多，

1 临床表现

MM多数起病隐匿，临床表现复杂，为两大类，浸润表现和M蛋白及其多肽链引起的临床表现。

1.1浸润表现 1）骨痛为早期主要症状，因骨髓瘤细胞分泌细胞因子（白介素-1，淋巴细胞毒素，肿瘤坏死因子）激活破骨细胞，造成骨质疏松，溶骨病变，病理性骨折而引起。但能够引起骨痛的病症很多，例如椎间盘突出、腰椎结核、类风湿性关节炎、骨转移癌、甲状旁腺机能亢进等，易与MM混淆。一般而言，鉴别要点有三：一是骨痛的部位。由于MM是原发于骨髓造血组织，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受体重和活动较多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基础上是溶骨性病变，故压痛体征明显，查体时要注意胸、肋骨压痛。二是骨痛的性质为慢性，进行性加重，活动或负重时加强，平卧休息时减轻。三是骨髓X线表现为弥漫性骨质疏松基础上出现虫浊样溶骨性病变。以颅骨和骨盘X线片明显。一般而言，掌握上述三点，再结合其他有关检查，可对MM骨痛与其他疾病引起的骨痛作出鉴别。2）骨骼变形和病理性骨折：由于骨髓瘤细胞的浸润，骨髓局部可隆起，形成肿块，甚至骨折。3）造血器官损害：因肿瘤病灶主要存在红髓中，对红细胞系影响明显。4）髓外浸润：多数病人经尸体检验证实肝、脾、淋巴结、肾脏等浸润。5）神经系统病变：可首发或后期出现，最多见的是胸、腰椎脊髓压迫所发生的截瘫。

1.2 M蛋白及其肽链引起的临床表现 1）肾脏损害：是MM的特点之一，大量轻链自肾脏排出、高血钙、高尿酸血症、高黏滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润等都可造成肾脏损害。因为肾炎在临床上较为常见，将腰痛、蛋白尿、肾功能不全的MM误诊为肾炎，在临床上并不少见。实际上，肾炎并不引起腰痛，尤其不引起严重腰痛。对有腰痛、肾功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考虑到MM的可能性。此种情况下，单靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有时损伤不规范的易误诊，可作尿免疫电泳或尿轻链定量测定，即可作出鉴别。2）感染：M蛋白的大量产生，正常免疫球蛋白的形成减少，是易感染的主要原因。3）高黏稠综合征：与血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滞度变化有关。4）出血倾向：原因不一，可由于血小板的生成减少或M蛋白吸附在血小板表面，导致血小板聚集。5）淀粉样变：以IgD型骨髓瘤为多见，是MM细胞分泌大量单克隆轻链沉淀于组织器官引起的病变。因也具有遇碘变蓝色的特点，像淀粉一样遇碘变蓝色，故称为淀粉样变。心脏是最常受侵犯的组织，导致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有时可以充血性心力衰竭为首发症状而就诊，Kyle指出在MM患者中如发生无明显原因的难治性心力衰竭，应考虑心肌淀粉样变。它可有多样表现，30%的病人有充血性心力衰竭，各种心律紊乱也常见。由于淀粉样变不可能仅局限于心肌，胃肠道及其他系统也同时被累及，进行简单易行的直肠或齿龈活检病理检查，即可明确有无淀粉样变性，一旦淀粉样变诊断成立，应立即想到MM的可能性，因为MM是引起淀粉样变最常见的原因。

2 诊断参考要点

2.1 有典型的临床表现。

2.2 特殊患者 中年以上男性患者有轻或中度贫血，逐渐发展，经久不愈，不能满足于“营养性贫血”诊断，尤其周围血片中见有少量幼稚红细胞、幼稚粒细胞应高度怀疑MM。

2.3 骨髓穿刺涂片或活检 当骨髓中骨髓瘤细胞占有核细胞的10%以上，并有形成异常应考虑MM的可能，

2.4 血清蛋白电泳 J或P球蛋白显著增高，或P或J球蛋白之间出现呈单株峰型M球蛋白。

2.5 红细胞 红细胞呈缗钱状，尤其在湿片中常可见到。

2.6 血沉 血沉明显加快，50mm/h～100mm/h或更快。

2.7 尿本-周氏蛋白 约占60%～70%的病例为阳性。

2.8 免疫电泳 增高的M球蛋白，经免疫电泳分析，大多数为IgG（约占50%～60%），IgA（约占20%～25%），其他为IgD、轻链、极少数IgE.

2.9 血钙、磷测定 因骨质破坏，可出现高钙血症，又因肾功能减退，血钙、血磷可升高。

2.10 X线检查 凡含有红骨髓的部位如脊柱、肋骨、颅骨、胸骨、骨盆等均应进行X线检查。受累骨髓呈圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型，也可弥漫性骨质疏松及溶骨性损害，病理性骨折。

2.11 尿查骨髓瘤细胞 取新鲜尿5ml～10ml离心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，应用光镜检查骨髓瘤细胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤细胞。

3 鉴别检查

3.1 浆细胞性白血病 外周血中浆细胞>20%或绝对值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中浆细胞均为幼稚型浆细胞，可伴有白细胞升高，血小板减少。

3.2 反应性浆细胞增多症 浆细胞一般

3.3 骨髓癌转移 任一种癌症患者均可有癌细胞扩散至骨髓的可能，尤其是肺癌、消化道癌等。压痛点穿刺阳性率高，骨髓涂片片尾易见成堆癌细胞，低倍镜下呈一丛丛状态，油镜下可见成团形态一致的癌细胞。瑞氏染色特点：癌细胞比血细胞大，且大小不均，拥挤、镶嵌、核大、浆少，核染色质粗燥，受色不均，呈深紫红色，核形不规则，核仁多，且大而畸形。