结节性甲状腺肿并发甲亢32例手术治疗体会

摘要：目的:探讨结节性甲状腺肿并发甲亢的手术治疗疗效。方法：回顾性分析选取2010年3月-2012年1月在我院诊断并治疗的32例患者进行综合药物治疗并研究分析。结果：32例中23例采用硫脲类药物加碘剂进行术前准备，9例单用碘剂准备；22例采用甲状腺次全切除，10例实施甲状腺叶切除术。术后无甲状腺危象、甲亢复发及甲状旁腺损伤等并发症，32例患者均康复出院，复发率低。结论：手术治疗结节性甲状腺肿并甲亢可以高效的治愈患者，减轻患者病痛，为患者康复夺取更多的时间。

关键词：甲状腺结节合并甲亢；手术治疗

【中图分类号】R581.1 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0143-01

1 资料

结节性甲状腺肿并发甲状腺功能亢进又称毒性结节性甲状腺肿，多继发于结节性甲状腺肿，或甲状腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲状腺瘤），约占甲亢的10%～30%。结节性甲状腺肿是临床上手术适应证不易掌握和并发症较多的常见疾病。尤其是在结节性甲状腺肿基础上合并甲状腺机能亢进的患者，治疗上更有一定难度。

临床资料：选取2010年3月-2012年1月在我院诊断并治疗的32例患者进行手术治疗并研究分析，年龄40-57岁（平均年龄48.5岁），其中女性患者29例，男性患者3例。

2 诊断与治疗

2.1 症状与诊断：患者病史多在3个月～5个月，早期症状为“颈粗、颈前肿物”，后期并发“心悸、多汗、手抖、食欲亢进，易兴奋激动”等甲亢症状。

症状与原发性甲亢基本相似，但又具特点。甲状腺呈结节性肿大（一个或多个），包膜完整或无包膜，镜下可见结节内滤泡上皮增生，有形成，滤泡内胶质液少而稀薄（这与单纯性结节性甲状腺肿之区别）。结节亦可呈腺瘤样改变，结节内有出血、钙化等。结节周围的甲状腺组织呈萎缩并有受挤压现象。 免疫组织化学染色，结节处的滤泡上皮呈T3、T4强阳性，而周围的上皮细胞为阴性或弱阳性。甲亢症状较轻，局部可扪及单个或多个结节，较正常甲状腺坚硬，一般无突眼症，手部震颤少见，神经过敏轻，可有甲状腺指端病，局部压迫症状多见，如声嘶，呼吸道受压，疲乏无力较重，心脏损害较突出。

结节性甲状腺肿，并有程度不同的甲亢症状及体征，甲状腺总摄131I率偏高或正常。扫描时可见一个或多个浓聚131I的热结节，且不为外源性的甲状腺素所抑制。结节以外的甲状腺组织吸碘功能低下，但能为TSH所兴奋，亦能为外源性甲状腺素所抑制，诊断为毒性结节性甲状腺肿。

2.2 手术治疗方法：术前完善而充分的准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。给予口服抗甲状腺药物(丙基硫氧嘧啶或他巴唑)，心动过速时加用心得安口服10 mg、每日3次，待达到术前基本条件：①甲亢症状基本控制(情绪稳定，睡眠好转，体重增加，食量稳定等)；②脉率稳定在90次/min以下;③BMR控制在-5%～+5%;④甲状腺功能S检查正常。我们根据测定BMR的水平，给予卢戈氏碘液10滴或15滴，每日3次，或在开始第一周与抗甲状腺药物同时服用。服碘时间一般以2周为佳，不宜超过3周。

经术前甲状腺准备后，22例采用甲状腺次全切除，10例实施甲状腺叶切除术。32例患者术后5 d拆线出院，无一例复发甲亢。

3 讨论

结节性甲状腺肿并发甲亢多好发于女性患者，年龄多在40岁以上，肿大的甲状腺呈结节状，两叶多不对称，甲亢症状较原发性甲亢轻。诊断时在结节性甲状腺肿的基础上再进行甲状腺功能检查证实，便可确诊。

目前治疗结节性甲状腺腺肿并发甲亢的方法中，外科手术切除大部分甲状腺实质，包括肿大的腺体内多发结节，以减少甲状腺素分泌仍然是首选的常用而有效的方法。其治愈率可达90%～95%，术后复发率低于5%。

手术治疗是毒性结节性甲状腺肿首选的治疗方法。手术能快速去除甲状腺内无功能的结节和纤维化、钙化的病灶，极少引起甲状腺功能低下，术后亦很少甲亢复发是一种安全有效的治疗。

甲状腺大部分切除术一般主张切除甲状腺70%～90%，切除量或保留量多少是甲亢手术的关键，切除过少易致术后复发甲亢，复发率在0.5%～16%，切除过多致术后甲低，发生率在2%～5%。国外Pegg等主张保留甲状腺7～9 g，Kalk等认为保留量标准是10 g,超过20 g时复发率可达50%。Farmall报道中保留甲状腺体2～4 g，术后甲低发生率高达75%。国内黎国屏认为40岁以上的甲亢患者，由于甲状腺代偿性增生能力极差，为防止术后甲低，主张甲状腺的保留量为10 g。我们根据术中患者甲状腺多发结节的大小、位置、腺体内的分布情况，尽力切除结节，保留正常甲状腺组织，一般维持在保留每叶约患者拇指末节大小的腺体为宜，约5～10 g。无法保留者，行甲状腺全切除，原则上完全消除多发结节。

由于甲状腺多发结节的形成，包裹、缠绕神经，引起其正常解剖结构的改变，在行甲状腺大部切除时，特别容易造成喉返神经的损伤。在处理甲状腺侧面时，切忌将腺叶向内过度牵拉，以避免神经过度紧张，甚至将神经牵出误作血管分支而切断。在处理腺体上极血管时，紧贴甲状腺上极，也可在上极腺体内操作，切忌远离甲状腺腺体和大块组织一次钳夹，切断。在处理腺体下极血管时，应尽量靠近下极腺体，仔细逐支结扎各小血管分支。同时尽可能保留甲状腺后包膜的完整，一方面可保护喉返神经，另一方面可避免甲状旁腺的损伤。当术中发现有神经损伤时，应立即拆除可疑线结，松解可疑缝扎处，暴露当侧神经全程，如确有切断，应立即缝接。

术后注意并发症的发生，尤其警惕甲亢危象，予口服碘液是预防甲亢危象的一个后续措施。方法是：卢戈氏碘液15滴，每日3次，逐日渐减1滴，直至服完。

参考文献

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