股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折的治疗(附3例报告)

【摘要】目的：探讨股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折的治疗。方法 2011年12月-2012年6月收治的股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折3例患者，1例接受原内固定PFNA取出更换加长PFNA内固定手术，1例接受保留PFNA内固定，行骨折切开复位锁定钢板内固定取髂骨植骨术，1例接受保留PFNA内固定，行骨折切开复位锁定钢板加钢丝捆扎内固定手术。结果 3例患者获得13～20个月（平均15.7个月）随访，未出现内固定材料断裂、弯曲、松动脱出。3例骨折已经骨性愈合。结论 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折的治疗，我们对3例患者采用了3种手术方式治疗，体会是更换加长型PFNA创伤小，出血少，约150ml左右，手术时间短80分钟；而采用骨折切开复位锁定钢板固定手术，创伤大，出血多，约600ml-700ml左右，手术时间长150-160分钟。3种手术治疗方式骨折均骨性愈合，医师可以依据患者情况选择治疗方式。

【关键词】粗隆间骨折；PFNA内固定术后；股骨骨折；治疗

【中图分类号】R682.1+7【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-70-02

PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、出血少、手术时间短、手术安全性高，适应各型股骨粗隆间骨折，近年来，已经被临床医生普遍接受和采用，由于股骨粗隆间骨折以70岁以上高龄人为主，随着手术病例的增多，发生PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折的病例亦有发生，一些病例术后时间短，粗隆间骨折尚未愈合，给术后髓内钉远端骨折的治疗带来困难，2011年12月-2012年6月我们收治了3例这种病人，报告如下：

病例1：女，85岁，右侧股骨粗隆间骨折在外院行闭合复位PFNA内固定术，术后2月，因术肢负重行走上床时轻微扭转暴力致右侧股骨髓内钉远端螺旋形骨折3小时入院，X平片显示粗隆间骨折无明显骨痂生长，髓内钉位置良好，无松动、脱落、断裂，髓内钉远端螺旋形骨折，骨密度检查提示重度骨质疏松（图1）。既往有帕金森综合症20年，“脑血栓”5年无肢体瘫痪等后遗症，入院后完善检查，做好术前准备后，行了保留内固定PFNA、沿股外侧肌间隙入路切开骨折复位内固定术，术中骨折复位后，先用钢丝捆扎维持复位，将14孔锁定钢板一端2孔（间隔1孔）各用双股粗钢丝分别穿过孔中缠绕钢板，将缠绕钢丝端钢板放置于骨折近端，调整钢板位置，钢丝再缠绕近端股骨，分别钻孔、拧入锁钉螺钉，拧紧钢丝、剪短尾端埋于钢板一侧（图2），最后撤除维持复位的钢丝或克氏针。术中检查内固定稳定，术中出血约600ml左右，手术时间160分钟。术后患肢主动伸曲活动无受限。术后3月复查见股骨干骨折端骨痂生长良好，骨折线已经模糊。随访8个月骨折已经骨性愈合。

病例2：女，71岁，右侧股骨粗隆间骨折在我院行闭合复位PFNA内固定术后3月，在家中行走跌伤，致右侧股骨髓内钉远端螺旋形骨折1小时入院。既往有高血压病史及慢性饮酒病史，前次伤后戒酒，产生酒精戒断症状。入院后检查双下肢血管彩超示：右侧静脉主干及分支血栓形成（不全性栓塞），予溶栓、抗凝等治疗，经治疗1天后复查彩超示：1、右下肢动静脉血栓 ①、右股浅动脉血栓，②右静脉及胫后动脉血栓。转血管外科治疗待血栓消失后，即伤后13天行手术治疗，保留内固定PFNA，沿股外侧肌间隙入路切开骨折复位，原PFNA髓内钉远端锁钉取出，置入13孔锁钉钢板，近端第四孔螺钉沿髓内钉原远端锁钉钉孔拧入螺钉固定双侧皮质，然后依次钻孔拧入锁钉螺钉，术中检查内固定稳定，取髂骨植骨。术中出血约700ml左右，手术时间150分钟。术后患肢主动伸曲活动无受限。随访7个月骨折已经骨性愈合。

病历3：女，82岁，因从楼梯上踏空摔伤右侧髋部疼痛、活动受限1小时入院，入院查体见右髋部及大腿肿胀明显，左胸右肩多处皮肤软组织擦挫伤，右胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，右肩关节活动无障碍，右手背及左手中指、无名指皮肤擦伤。既往有高血压病史。诊断“右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，右胸第5.6.7肋骨骨折，右手背、左手指皮肤挫裂伤，左胸部及右肩皮肤擦挫伤、高血压、骨质疏松症”，入院后行急诊清创、右侧胫骨结节牵引治疗，入院第6天行右侧股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定，术后第二天摄片发现髓内针远端股骨骨折，术后第三天再次手术行原内固定取出加长型PFNA内固定术治疗。术中出血约150ml左右，手术时间80分钟。术后2月复查见股骨干骨折端骨痂生长。随访7个月骨折已经骨性愈合

讨 论

一、 股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后髓内钉远端股骨骨折的可能原因：（1）力学原因：髓内钉远端为髓内钉与股骨干间力传导的转折点，也是应力的集中点，抗旋转和抗折弯形变的力学薄弱点，易于在此处发生骨折。 （2）骨质疏松：粗隆间骨折主要发生在70岁以上患者，所遭受的暴力小。本组中三例患者均为高龄女性，行走中跌倒致伤，我们认为骨质疏松为主要原因。 （3）PFNA设计的缺陷，PFNA将应力集中到了髓内钉远端。为此，施乐辉公司设计了新型股骨近端髓内钉内固定系统-InterTan，它在主钉远端采用音叉样设计，分散了对股骨干的应力分布，目的在降低股骨干骨折的发生率。有报道[1]InterTAN设计更符合股骨近端的生物力学特征，适用于粉碎、复杂及骨质疏松股骨粗隆间骨折。 （4）手术技术：医生在置入PFNA时偏于股骨髓腔的一侧导致髓内钉远端靠近一侧骨皮质；或髓内钉锁钉只锁有一枚，不能很有效的控制股骨的旋转和髓内钉在髓腔内的摆动。

二、 因保守治疗卧床时间长，对骨折也不能进行有效的复位和固定，易发生肌肉萎缩、关节僵硬、肢体短缩、骨折畸形愈合、肺部及泌尿道感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症。因此，无手术禁忌的病例，我们建议手术治疗。

手术治疗的内固定选择：

原内固定PFNA取出更换加长型PFNA，这种手术方式创伤小、出血少，手术时间短，对骨折局部血运保护好。

（二）保留PFNA，锁定钢板、钢丝或钛缆内固定。粗隆间骨折术后时间短、骨折未愈合又要求保留PFNA的病例适用。锁定钢板双皮质固定骨折远端股骨，单皮质固定骨折近端股骨，由于老年人骨质疏松的存在，单皮质固定近端股骨的把持力偏弱，不能有效抵御远端股骨的杠杆力和旋转力，易致拔钉而失效。因此需要使用钢丝或钛缆捆扎加强钢板螺钉的把持力。这种手术创伤大，出血多，手术时间长，一部分心肺等脏器功能差的老年人可能不能耐受这种手术。

（三）形状记忆合金环抱器内固定 形状记忆合金环抱器具有重量轻、强度高、耐疲劳、耐腐蚀、抗弯、抗扭转及良好的生物相容性，可在人体内长期存放。但它的植入需要广泛剥离软组织，局部血运受破坏、影响骨折愈合[2]。

（四）异体皮质骨瓣内固定 异体皮质骨瓣是一种生物型钢板，适用于任何形状股骨固定，在股骨结构型植骨时与其他固定方法合用可起重要的连接作用。异体皮质骨瓣的弹性模量和强度与骨接近，很少导致应力集中。Howell[3]等的研究发现钢板钢缆结合嵌入异体皮质骨瓣治疗股骨假体周围骨折的效果明显优于单独使用钢板、钢缆这两种方法，同时其固定强度随着钢缆的数量增多而增加。

（五）碳纤维板内固定 碳纤维板其弹性模量是正常骨的一半，且抗弯曲能力较强，能提供半坚强内固定，其应用后因压应力变形而产生大量外骨痂。尤其适用于骨质疏松老年人。

综上所述，股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术后发生髓内钉远端股骨骨折的病例不多，手术内固定方法也较多，由于更换加长型PFNA固定股骨骨折，时间较短，出血少，对于高龄老年患者，手术安全性更高。

参考文献

[1] 汤欣，刘谟震，于利，等.新一代髓内钉InterTNA在股骨转子间骨折治疗中的应用.中华创伤骨科志，2010，12（9）：814-818.

[2] 胡金.林向进.全髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗进展.国际骨科学杂志，2010，31（4）：227-228

[3] Howell JR，Masri BA，Garbuz DS，et al.Cable plate and onlay allgrafts in periprosthetic femoral fractures after hip replacement：laboratory and clinical observation[J].Instr Course Letc，2004，53：99110.