LDV飞秒激光制作角膜瓣2例低质量瓣的原因分析及处理

摘要：目的 总结分析LDV飞秒激光制作角膜瓣2例低质量瓣的原因及处理措施。方法 对 2例2只眼采用LDV飞秒激光制作角膜瓣出现低质量瓣的原因和处理方式做总结性分析。结果 手术后2例患者术眼裸眼视力均达1.0，随访6～12月，视力稳定。远期疗效还需进一步观察。结论 LDV飞秒制作角膜瓣有低质量瓣并发症，处理得当不影响手术后效果。

关键词：近视；飞秒激光；低质量角膜瓣

飞秒激光在准分子激光光学角膜磨镶术（LASIK）术中制作的角膜瓣虽有厚度高度的均一性、规整性和精准性[1]的优点，但既是手术就会出现并发症。我院使用瑞士公司飞秒激光仪制作角膜瓣出现2例低质量角膜瓣，现对其中经验和教训报道如下。

1 临床资料

1例患者因眼裂小，左眼行飞秒激光制瓣时由于患者动头致负压丢失，飞秒激光切削过程立即中断。发现仅角膜瓣鼻下象限切削开约1×5mm2，立即停止手术。观察角膜瓣情况后未做任何处理。告知患者实情。观察1个月后再次行选择同样参数（瓣直径8.5，瓣厚度110um）LDV飞秒激光制角膜瓣。制瓣过程正常。制瓣结束掀瓣时发现瓣鼻下侧边缘有细条状破损，致瓣与角膜牵拉，用显微角膜剪剪断细条状角膜，掀瓣成功后行LASIK，结束后小心将角膜瓣复位佩戴绷带片。观察3d后取出绷带片。角膜瓣边缘灰白色瘢痕愈合。另1例患者左眼行飞秒激光制瓣结果过程顺利，无异常。观察瓣下气泡不均匀，角膜中央区颞侧角膜瓣下无气泡，掀瓣时颞侧角膜瓣掀开不能。导致不完全瓣，大小约6×8mm2。由于瓣沿仅越过瞳孔缘约1.5mm。故将瓣复位后佩戴绷带片。告知患者实情。当时检查飞秒激光头发现垫片下有气泡，遮挡了激光的聚焦。观察8个月确定患者角膜修复（角膜厚度、综合验光和角膜地形图与之前几乎无变化）后采用再次行选同样参数（瓣直径8.5，瓣厚度110um）LDV飞秒激光制角膜瓣。制瓣过程正常。掀瓣成功后行LASIK。

2 结果

2例患者术后视力均达1.0，随诊6个月视力稳定，无角膜瓣移位、上皮内生、眩光、回退等并发症发生。

3 讨论

准分子激光原位角膜磨镶术是目前矫正屈光不正的主流手术，该手术的特点是首先在角膜表面制作角膜瓣，然后再运用准分子激光切削角膜制作生物透镜。故因制作角膜瓣而导致的并发症不可忽视，严重的并发症影响术后的视觉质量，因此角膜瓣的成功关乎手术的成败。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，持续时间非常短，只有几个飞秒，是人类目前在实验室条件下所能获得的最短脉冲，目前用于角膜手术的波长为1053nm。由于它能对角膜组织进行高精确的切割，而且不影响切割区以外的组织，具有极高的安全性，因此近年来被逐渐应用到眼科领域，尤其是准分子激光手术中角膜瓣的制作已经取得了巨大的成功。飞秒激光制瓣LASIK是目前主流的手术方式，大多数医疗机构已配置了飞秒激光机。鲁奇等认为瑞士LDV飞秒激光与Intralase飞秒激光相比，具有更小的单束激光光斑和更低激光能量，对周围组织影响更小，切削面产生的气泡更小，这使得掀瓣后气泡立即消失，无需等待立即进入准分子手术程序[2]。Pietil等发现LDV飞秒激光也具备与Intralase飞秒激光一样的制瓣的精确性、重复性、均一性的优点[3-5]。

在实际操作中由于患者小睑裂、突然动头、术中眼球突然转动、，LDV放置垫片下有气泡、术中假性负压吸引等因素都可能导致角膜瓣质量低下。第1例患者由于仅周边切削，故未做任何后续动作处理，只是等待患者角膜愈合修复后1月再次手术。第2例患者由于助手放置垫片时出现气泡而未发现，在制瓣时阻挡飞秒激光切削出现中央区域粘连。由于抱着侥幸心理分离角膜瓣后出现不完全瓣且激光切削区域暴露不够故只能将角膜瓣复位后观察6个月后再次实施LASIK手术。笔者体会如果出现低质量角膜瓣时一定不能贸然处理。一定要仔细观察，千万不能抱着侥幸心理和自以为的心态处理；对于手术每一环节术者都应该做到心中有序，"心有序则事有序"，对手术的每一个步骤都要做到心中有数，每一个环节都必须做到位。

重做LASIK手术应仔细分析首次手术失败的原因，术中尽量取得患者的配合，而且要根据病情设计合理的治疗方案。一旦出现低质量瓣一定不要掀瓣，马上停止手术待角膜修复后再择期手术。只要处理得当不影响患者的视觉质量。

参考文献：

[1]周行涛，王晓英，褚仁远.飞秒激光LASIK/Epi-LASIK及ICL手术[M].上海：复旦大学出版社，2010：132-149.

[2]鲁齐，许寅聪，等.飞秒激光与机械板层刀制瓣的SBK手术效果比较[J].实用医院临床杂志，2011，8（4）：84-86.

[3]Pietil J， Huhtala A， Jskelinen M， et al. LASIK flap creation with theZiemer femtoseeond laser in 787 consecutive eyes J I.J Refract surg，2010.26（1）：7.16.

[4]于志强，许烨，姚佩君，等.准分子激光手术不同制瓣方式角膜瓣厚度的研究[J].中华眼科杂志，2010，46（3）：203-208.

[5]Burkhard von J. Thomas K. Corneal architecture of femtosecond laser and microkeratome flaps imaged by anterior segment optical eobence tomography[J].J Cataract Refract Surg，2009，35：3541.