后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的临床效果

【摘要】 目的：探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的临床效果。方法：回顾性分析2013年1月-2016年7月收治的44例局限性肾癌患者的临床资料。肿瘤位于左侧17例，右侧27例。肿瘤直径1.0～5.1 cm，平均（2.8±1.3）cm。所有患者均在后腹腔镜下距肿瘤边缘0.5～1.0 cm处完整切除肿瘤。结果：手术均顺利完成，无中转开放及脏器损伤病例。手术时间60～150 min，平均（85.6±25.3）min，术中热缺血时间15～38 min，平均（23.2±6.9）min，术中出血量50～200 ml，平均（110.3±45.8）ml。术后尿漏者1例，肾周血肿者1例，保守治疗后痊愈。术后病理示手术切缘均为阴性。术后随访1～42个月，平均（20.5±5.3）个月，所有患者肿瘤无局部复发及远处转移。结论：后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌安全、可行，创伤小、恢复快，同时可最大限度保留患者肾功能。

【关键词】 肾癌； 后腹腔镜； 肾部分切除术

中图分类号 R737.11 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）25-0010-03

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for the treatment of localized renal cell carcinoma.Method：44 patients with localized renal cell carcinoma underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy in our hospital from January 2013 to July 2016 were analyzed retrospectively.Tumors were on the left side in 27 cases and on the right side in 17 cases.The tumor diameter of 1.0-5.1 cm，the average （2.8±1.3）cm.All patients underwent complete resection of tumor at the margin of 0.5-1.0 cm after laparoscopic surgery.Result：All the operations were completed successfully，without conversion to open surgery and no organ injury occurred.Operation time was 60-150 min，average （85.6±25.3）min，the warm ischemic time was 15-38 min，with an average （23.2±6.9）min，and estimated blood loss was 50-200 ml，average （110.3±45.8）ml.Postoperative urinary leakage in 1 case，1 case of renal hematoma，conservative treatment after recovery.Surgical resection margin was negative.The follow-up time was 1 to 42 months，average （20.5±5.3） months，all patients had no local recurrence and distant metastasis.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safe and feasible for the treatment of localized renal cell carcinoma，with less trauma and quicker recovery，meanwhile，renal function can be maximally reserved.

【Key words】 Renal cell carcinoma； Retroperitoneal laparoscopy； Partial nephrectomy

First-author’s address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.25.004

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）简称为肾癌，起源于肾小管上皮系统，占肾肿瘤80%～90%，其发病率在我国泌尿系统肿瘤中位列第二。肾癌对放疗和化疗均不敏感，治疗方案主要以外科手术为主，目前治疗肾癌的主要手术方式为肾根治性切除术（radical nephrectomy，RN）和肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）。随着影像检查技术的进步和人们健康体检意识的提高，局限性肾癌的检出率逐渐增加。Winfield等[1]于1993年报道了首例腹腔镜下肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），历经20余年发展至今，相较于开放手术，此术式具有创伤小、恢复快等优势，其在临床实践中的应用愈加广泛。通过大量临床经验的积累，目前后腹腔镜下肾部分切除术已在国内多个泌尿外科中心熟练开展。本研究通过回顾性分析笔者所在医院自2013年1月-2016年7月诊治的44例局限性肾癌患者，44例患者均行后腹腔镜下肾部分切除术，探讨后腹腔镜下肾部分除术治疗局限性肾癌的安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2016年7月在笔者所在医院行后腹腔镜下肾部分切除术肾癌患者44例，男32例，女12例，年龄35～76岁，平均（56.2±18.6）岁；左侧17例，右侧27例；肾肿瘤直径1.0～5.1 cm，平均（2.8±1.3）cm；肿瘤位于肾上极17例、肾中部12例、肾下极15例；影像学上肾肿瘤以外生型为主；术前患者肾肿瘤TNM分期：T1N0M0 39例，T2N0M0 5例；患者术前行B超、CT或MRI检查，均无癌栓形成，未发现局部淋巴结及远处转移；患者均无患侧后腹腔手术史；术前检查心、肺、肝等器官功能均未见明确手术禁忌证；其中41例患者为体检发现肾肿瘤，3例为腰部不适来院就诊发现肾肿瘤。

1.2 手术方法

患者气管插管全麻，健侧卧位，升高腰桥。在腋中线髂棘上2 cm（A点）切开皮肤约2 cm，用血管钳交替分离各肌层至后腹腔，以食指探入分离后腹腔，推开腹膜后于该切口放入自制手套气囊，充气600 ml，维持时间约5 min，扩张后腹腔，取出气囊。在A点置入10 mm Trocar，缝合并密闭该切口，置入腹腔镜，灌注CO2，压力调至12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；在腹腔镜监视下再分别于腋后线肋缘下（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，分别置入10 mm和5 mm Trocar，置入相应腹腔镜操作器械。进镜后用超声刀分离并扩大后腹腔，清理腹膜外脂肪，于肿瘤相应位置切开肾周筋膜及脂肪囊，暴露肿瘤及周围肾实质。于腰大肌表面向深处游离至腰大肌内侧缘，在腰大肌与下腔静脉（腹主动脉）间隙内找到并游离肾动脉。在阻断动脉前10 min快速静滴甘露醇及肌苷，用Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始计时，以腹腔镜剪刀配合吸引器距肿瘤边缘0.5～1.0 cm肾实质处完整切除肿瘤。术中如集合系统被剪开，则以3-0可吸收线连续缝合集合系统创面。外层肾实质创面的缝合，18例采用2-0倒刺缝线连续缝合，26例采用2-0可吸收线配合Hem-o-lock连续缝合，每一针出针后收紧缝线，以Hem-o-lock紧贴肾实质表面固定缝线。缝合完毕后松开Bulldog血管夹，降低气腹压，检查肾脏创面无活动性出血后，以取物袋取出标本，于B点切口处留置腹膜后引流管，缝合切口。

2 结果

44例患者手术均顺利完成，无中转开放手术病例。手术时间60～150 min，平均（85.6±25.3）min，热缺血时间（warm ischemia time，WIT）15～38 min，平均（23.2±6.9）min，术中出血量50～200 ml，平均（110.3±45.8）ml，术后住院天数5～15 d，平均（8.4±3.2）d。1例患者术后出现漏尿，经继续留置肾周引流管、放置输尿管支架管及导尿管8 d后痊愈。1例患者术后第3天出现迟发性出血，经绝对卧床休息后好转。术后标本切缘均阴性，术后病理证实为肾透明细胞癌38例，肾状腺癌2例，肾嫌色细胞癌4例。术后随访1～42个月，平均（20.5±5.3）个月，常规行胸片、腹部B超及CT检查，无局部复发及远处转移。

3 讨论

肾根治性切除术一直是临床上治疗肾癌的金标准，随着局限性肾癌的检出率越来越高，近年来针对局限性肾癌的保留肾单位肾肿瘤切除术（nephron sparing surgery，NSS）越来越受到重视，该术式保留了正常的肾组织，保护了患者的肾功能，降低了患者术后短期和长期出现肾功能减退的可能性[2]。最初阶段肾部分切除术治疗肾癌的适应证为：解剖性或功能性的孤立肾，行肾根治性切除术将导致肾功能不全或出现尿毒症；相对适应证为：肾癌患者伴有其他有可能导致肾功能不全的疾病或对侧肾存在某些良性疾病。Zorn等[3]研究显示，对于局限性肾癌患者行肾部分切除术和肾根治性切除术（radical nephrectomy，RN）可以取得同样的疗效。Tan等[4]通过随访研究，认为对于患有早期肾癌的老龄患者，行肾部分切除术的患者长期生存率高于行肾根治性切除术的患者。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下肾部分切除术现已逐步替代了传统开放性肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗局限性肾癌的推荐术式。与开放手术相比，LPN具有微创、住院时间短、康复快的优势，其长期临床疗效与开放手术相似。

2014年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南提出治疗T1N0M0期肾癌患者的首选方案为肾部分切除术，同时指出肾部分切除术与肾根治性切除术在治疗T1bN0M0期肾癌患者的临床疗效方面无明显差异[5]。Lifshitz等[6]研究表明，治疗T1bN0M0期肾癌时，LPN安全有效，但因术中切除肾实质较深以及缝合难度较大，热缺血时间和术后并发症比治疗T1aN0M0期肾癌有所增加。Badalato等[7]对11 256例T1bN0M0期肾癌患者进行分析研究，1047例患者接受肾部分切除术，10 209例患者接受肾根治性切除术，两组患者随访时间分别为33和41个月，两组患者在肿瘤特异性生存率及5年生存率（分别为82.5%和85.0%），差异均无统计学意义（P>0.05）。美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）肾癌治疗指南及欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology，EUA）肾癌治疗指南推荐肾部分切除术用于T1bN0M0期肾癌。

行腹腔镜下肾部分切除手术有经腹腔和经后腹腔两种手术路径，国外习惯采用经腹腔路径，而国内多采用经后腹腔路径。经腹腔路径操作空间大、解剖标志较清楚，容易辨认和掌握，术中干扰腹腔内脏器、引起术后继发性腹腔感染和肠黏连、导致术后肠麻痹等是该路径术式的不足之处。经后腹腔路径抵达肾更为便捷，比经腹腔路径更容易处理肾蒂，符合泌尿外科后腹腔手术的操作原则，同时也不受患者既往腹腔手术史及感染病史所引起的粘连限制，但手术操作空间相对较小。Fan[8]等通过分析研究认为：除了经后腹腔路径手术时间较经腹腔路径短外，两种术式在术中热缺血时间、术后肾功能变化、围手术期并发症等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。一般认为对于手术操作熟练术者，各种不同路径手术均可达到满意疗效，可根据患者的具体病情和术者对相关手术操作的熟练程度选择手术路径。本组手术笔者所在医院均采用经后腹腔路径。

行肾部分切除术患者术后肿瘤不复发的重要保证是切缘病理阴性，目前大多数国内外学者建议行肾部分切除术时肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5～1.0 cm。欧洲泌尿外科协会2010年肾癌治疗指南指出：只要能完整切除肿瘤，切缘厚度对于肿瘤的局部复发并无影响[9]。Thompson等[10]随访观察1344例行肾部分切除术患者，研究提示：在总的10年局部复发率、远处转移率方面，切缘阳性组（77例）和切缘阴性组之间差异无统计学意义（P>0.05），认为阳性手术切缘并未增加肿瘤局部复发及远处转移的风险。本组病例手术时，均在距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处进行切除肿瘤，术后病理证实标本切缘均为阴性，术后随访未出现肿瘤局部复发及远处转移。对于阻断血管的肿瘤应选择冷剪刀而不用超声刀或电凝钩等热切割设备切除肿瘤组织，因超声刀或电凝钩等设备具有热效应，切割时会使创面形成焦痂，难以区分肿瘤组织与正常肾组织的界限。术中使用冷剪刀操作时配合使用吸引器，边切边吸，可以保证清晰的手术视野，解剖层次清楚，有利于辨别肿瘤组织与正常组织，在完全切除肿瘤的前提下，保留更多的肾实质，同时也缩短了热缺血时间。

LPN手术操作中的关键是在尽量短的热缺血时间内完成有效的腔内缝合，在最大限度保存患肾功能的前提下，避免术后肾实质创面出血和集合系统漏尿。熟练的腹腔镜下缝合技术是最有效、最安全的止血方法，笔者所在医院采用2-0倒刺缝线连续缝合或以2-0可吸收缝线配合使用Hem-o-lok进行连续缝合。前者采用倒刺线缝合肾实质创面，不需要打结，术中也不需缝线保持持久张力。后者为免打结的LPN缝合技术，次缝合方式易于操作，简便快捷，疗效安全可靠。在阻断肾动脉前准备好线尾打结处带有Hem-o-lok夹的2-0可吸收缝线，缝合时在第一针出针收紧后紧贴肾脏表面在缝线上夹一Hem-o-Lok夹，缝合第二针时，将缝线收紧后再同样夹一Hem-o-Lok夹，照此循环操作，最后再将线头与线尾打结。Hem-o-Lok夹的应用降低了腔镜下缝合及打结技术的难度，加快了缝合速度，缩短热缺血时间，在保护肾脏功能方面明显优于贯穿“8”字缝合方式，同时也使缝合更加可靠，减少了术中出血量及降低了术后出血风险[11]。如肿瘤较大且靠近集合系统或血管，术中无需强求0.5～1.0 cm的切缘距离，只需保证肿瘤包膜完整切除，尽量避免损伤集合系统及血管。笔者的经验是术前根据影像学资料观察肿瘤基底部与肾脏集合系统或肾内血管的界限，如果肿瘤基底部接近集合系统或存在较粗血管时，用Hem-o-lok夹闭血管或集合系统，以冷剪刀剪切，切除肿瘤后血管或集合系统不需要进行缝合，这种方式既降低了术中术后出血和漏尿的风险，同时也缩短了热缺血时间。对于发现集合系统有裂口，或肾实质创面内较粗血管出血，以4-0可吸收线缝合。本组1例患者术后第3天出现迟发性出血，3例患者集合系统被切开，其中1例患者术后第2天出现漏尿。

Porpiglia等[12]通过随访研究提示，LPN中WIT在30～60 min时出现肾功能损害，术后随访发现肾功能损害仅得到部分恢复。Margerber等[13]研究表明，WIT超过30 min，肾小管细胞就会开始变性。Thompson等[14]对比分析WIT25 min的患者术后发生终末期肾病的概率，结果表明前者较后者明显降低。关于LPN下的WIT的报道差异较大，一般认为当WIT>30 min时所引起的肾脏损伤即为不可逆，故无论采取何种手术方式，都要将WIT控制在30 min以内。国外曾报道多种术中降低肾脏温度的方法，降低因热缺血导致的肾损伤，例如肾盂冰水灌注，肾动脉插管灌注冰0.9%氯化钠注射液，用冰屑降温等，但是冷缺血的低温处理技术增加了手术步骤及手术难度，也可能会引起相关并发症的发生[15]，在临床实践中均有一定的难度，实用价值并不很大。笔者认为，为了降低肾脏热缺血所造成的损伤，了解肾动脉分支、走行及变异等情况，指导术者术中安全有效处理肾动脉，术前应常规行肾动脉血管CT成像（肾脏CTA），远离肾门游离肾动脉主干，以免进入肾动脉分支，在阻断动脉前10 min快速静脉滴注甘露醇及肌苷，不仅能减轻细胞水肿，降低肾内阻力，还能在肾脏供血恢复后产生渗透性利尿，防止热缺血所导致的肾功能损害。T1b期肾癌由于肿瘤体积大，位置深，热缺血时间较T1a期肾癌长，这也要求术者必须具备熟练的腔镜下操作技巧。本组患者平均肾动脉阻断时间为24 min，其中2例T1b期肾癌患者肾动脉阻断时间超过30 min，阻断时间分别为33、36 min，2例患者术后分别随访9、12个月，无肾功能不全发生。

LPN治疗局限性肾癌安全有效，具有创伤小、恢复快等优势，同时可最大限度保留患者肾功能。但是，由于本组研究病例数相对较少，随访时间短，在肿瘤总体生存率、复发率、慢性肾功能不全的发生率等方面不能有效评价，需要大样本随机对照研究和长期随访观察。

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（收稿日期：2016-08-10）