中成药在临床应用中存在的问题及对策

【摘要】 目的 优化中成药使用方案， 规范药品使用制度建设。方法 研究目前中成药在临床使用中存在的一些问题， 并针对这些问题提出几点优化策略。结果 中成药目前在临床使用中存在的问题较多， 多是开药医师自身原因以及患者对中药的理解误区。结论 中成药在使用中应规范， 并在正确理解药效、药性的情况下让患者服用， 同时注意中成药的配伍， 减少因药物服用不当引发的危险。

【关键词】 中成药；使用问题；优化策略

中成药是在中医药理论指导下， 以中药材为原料， 按照规定处方、生产工艺和质量标准生产的制剂， 具有疗效确切、药性平和、服用携带方便等特点， 因此临床使用率较高， 随之而来的不合理用药现象也逐渐增多。就目前中成药的临床应用而言， 仍旧存在一些亟待改进的问题影响了药效的发挥甚至出现用药事故。本院基于这一情况， 对本院（存在的）中成药用药方式展开研究， 找出不当应用方法， 提升本院临床药物使用有效性。

1 中成药临床应用中的问题分析

1. 1 辨证与用药不符 辨证论治是我国传统医学的精髓， 临床运用中成药必须依据 “热则寒之， 寒之热之， 虚则补之， 实则泻之”的治疗原则， 如果临床运用不当， 不仅不能产生治疗效果影响疗效， 还可发生不良反应[1]。从目前临床应用现状来看， 医师往往按照西药的用法来对中成药进行判断， 仅仅根据药物说明来进行应用 ， 缺乏辨证， 违背了中医的治疗原则。如临床诊断为感冒、咳嗽， 临床上多数医师无论风寒风热一概用维C银翘片、双黄连口服液、 清热解毒口服液等， 把中药的清热解毒药当抗生素运用。但此类药物属于阴寒之药， 对于风热感冒则宜， 而对寒型感冒、咳嗽患者， 无疑于雪上加霜， 轻则病情绵延， 重则由表及里， 内伤脏腑而危及生命；如临床上给月经过多患者开具调经养血丸， 该药主要用于血虚气滞， 月经过少引起的月经不调 ；又如临床诊断左膝关节炎 ， 处方用接骨续筋胶囊。

1. 2 联合用药不当 中成药是由多种中药材组成的复方制剂， 成分多样， 药理作用复杂、与其他药物联用尤其是与西药作用于同一病体 ， 其药理作用则更加复杂。现阶段临床上， 中西药联用现象很普遍， 如合理联用， 取长补短， 可起到协同治疗作用， 提高药物疗效， 有利于病情的恢复， 但如联用不当， 不但降低疗效， 甚至导致严重不良反应的发生[2]， 如临床上含有强心甙成分的中成药如罗布麻、万年青等在与地高辛、洋地黄等强心甙西药同服时， 因药效累加， 会出现心动过缓， 甚至停搏等严重中毒症状， 甚至危及生命。又如处方上含有朱砂的中成药如天王补心丹， 与含碘或溴的镇静安眠药同服， 会生成有刺激性的碘化汞或溴化汞， 引起腹痛、腹泻， 出现赤痢样大便， 可诱发药源性肠炎。

1. 3 重复用药 若对中成药成分不确定或不是很准确的掌握， 很容易发生重复用药 ， 医生在开具中成药处方时应避免同种药或同类药物重复开。如心血管病患者处方开有复方丹参滴丸、丹七片， 这两种药都含有丹参、三七成分 ， 产生了重复使用。又如诊断为脾肾阳虚， 处方同时用右归丸和桂附地黄胶囊 ， 右归丸温补肾阳， 填精止遗， 桂附地黄胶囊温补肾阳。二药中同有肉桂 、附子 ， 均能温补肾阳， 且附子有毒， 重复使用则会加大不良反应发生率。又如维C银翘片与对乙酰氨基酚片联用， 维C银翘片内含对乙酰氨基酚等成分， 会导致重复用药， 部分患者可能因对乙酰氨基酚服用剂量过大而出现不良反应。

1. 4 用法用量及使用疗程不当 药物用量与疗效有密切的关系 ， 剂量过小达不到治疗效果 ， 剂量过大或长期服用则会加重药品的毒副作用或增加不良反应发生率， 尤其是含有毒性成分的中成药， 如龙胆泻肝丸长期服用可造成慢性肾功能衰竭；如六味地黄丸一般都应“饭前”服， 以利于药物充分吸收， 但处方中为“饭后”服；如牛黄解毒片正常用法为3片/次， 3次/d， 处方开具为4片/次， 3次/d ， 用量为 10 d， 本品含雄黄， 其主要成分为二硫化二砷， 毒性较强， 过量使用会增加砷在体内的蓄积 ， 导致药物过量甚至中毒；又如香砂养胃片处方服用2片/次， 2次/d， 而说明书要求4～8片/次。

1. 5 配伍禁忌 当患者兼证复杂， 需要同时使用多种中成药治疗时， 医师要全面掌握中药的组成、配伍禁忌等方面的知识， 否则将会给患者身体健康带来严重的影响[3]。如临床上用附子理中丸与香砂养胃丸治疗肝胃不合， 附子理中丸组方中含附子， 香砂养胃丸组方中含半夏， 根据中药“十八反”理论， 半夏反附子 ， 联合使用时会增加药物的毒性。如用于治疗跌打损伤的药麝香风湿膏含芳香走窜的药物， 孕妇应禁用， 否则易致流产。又如诊断为 “感冒、肾虚”， 处方用感冒清热冲剂和六味地黄丸， 其中六味地黄丸滋阴补肾， 药性滋腻， 感冒者不宜使用， 否则敛邪使表邪不解， 加重病情。

2 中成药使用中出现问题的原因分析

①医生对中医药理论、辨证施治等缺乏系统的了解， 无法辨明疾病的症候， 而根据一些通俗易懂的药名望文生义的选取药物。②一些医生对中成药的药物组成、功能与主治 、用法用量及配伍禁忌不了解， 对药品药理、药性掌握存在盲点， 因而造成了不合理用药。③部分中成药说明书在成分项下未能完全列出， 使医生在联合用药时， 遇到配伍禁忌也不清楚。④由于利益的驱动， 药品回扣导致中成药的滥用 、乱用。⑤医师或患者普遍认为中成药安全范围广， 可以长期使用， 造成了超剂量、超疗程用药。

3 中成药使用合理化建议

3. 1 行政干预 医院应制定安全、合理用药管理制度、监控制度、处方点评制度等相关管理办法， 定期进行全院性合理用药分析评价， 并对各科室安全用药实施情况进行公示， 对不合理用药情况给予通报批评。对临床用药的合理性及审核机制进行行政干预， 以保证执行力度， 在必要时予以经济和行政处罚。

3. 2 医师培训 医院主管部门定期组织专家进行中医药的专题讲座， 对中成药的临床合理使用、药物的不良反应、相互作用等方面进行专门的培训， 加强临床医师对于中成药应用的认识， 提高医师中医药理论水平 ， 能够在治疗时应用辨证论治的思想， 通过四诊来辨明病因， 同时根据患者的个体差异做出最优选择， 做到临床用药与诊断相符， 从而保障中成药的使用得当。

3. 3 加强处方点评 医院相关职能部门应加强对中成药合理应用的监督管理， 加大处方合理用药考核力度， 以“处方点评”工作为契机， 切实加强门诊处方合理用药的回顾性分析。药师每月对中成药处方进行点评， 对其中的不合理处方进行记录并与医生进行沟通， 医院管理部门把处方点评结果和医师考核挂钩， 避免不合理用药再次发生， 从而提高处方质量。

3. 4 药师参预 药师应及时的把医院内用到的中成药的功能、主治、适用范围以及不良反应进行统编， 汇总成目录进行发放， 不断搜集整理中医药知识情报， 为临床医师应用提供参考， 防止不合理应用现象的发生。临床药师每周深入科室2～3次， 进行临床用药调查和分析， 收集与反馈有关的药物信息， 对科室不合理用药进行干预， 同时与临床医师一起共同研究处方用药的合理性， 包括药物的用法用量、配伍、联用、疗程等， 同时对患者用药情况进行随访， 参与临床诊断和制定用药方案， 解决临床用药中遇到的棘手问题， 促进临床合理用药。

3. 5 加强业务学习， 提升业务水平 药师还应通过加强业务学习， 了解最新的中成药信息及评价标准， 提高自身业务水平， 同时通过学习， 还可掌握各种中成药的临床特点， 正确掌握中成药的适应证和使用方法， 从而提高药师审方水平， 使不合格处方不出药房， 变事后干预的处方点评为发药前干预， 这样能够有效减少不合格处方， 同时又保证患者用药安全有效。

3. 6 加大宣传 加强中成药合理用药及正确对待中成药知识的宣传和咨询， 涉及到药物的治疗机制、服用方法、毒副反应、配伍禁忌、中西药合用时的注意事项、服用剂量、特殊人群的用药指导等。引导患者对中成药有一种正确的认识， 改变患者的一些错误观点， 提高患者的用药水平。

总之， 医务人员需加强对中成药药性、药理的学习， 临床上使用中成药时， 必须以中医辨证论治的理论为指导， 在了解中成药的处方组成、功效主治、适用范围、用法用量、配伍禁忌、不良反应等药性特点情况下避免盲目用药， 防止中成药的不合理应用， 降低药物的毒副作用， 提高药物疗效， 促进中成药使用的健康发展， 从而真正实现中成药临床应用上的优化， 提升诊治有效性。

参考文献

[1] 么颖新. 医院门诊中成药不合理用药分析. 中外医学研究， 2012， 178（26）：135-136.

[2] 董庆霞， 王秀玲. 中成药不合理应用现状分析. 河北中医， 2012， 34（12）：1861-1865.

[3] 李世君. 对合理使用中成药的分析. 临床合理用药， 2013， 6（12）：16.

[收稿日期：2014-05-21]