经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的临床应用研究

摘 要 目的：探讨经皮穿刺椎体成形术（PVP）对骨质疏松性椎体骨折的治疗作用并评价其临床效果。方法：对47例骨质疏松性椎体骨折患者采用经皮穿刺椎体成形术治疗，在C臂X线机透视引导下，经皮行椎弓根穿刺后，将甲基丙烯甲酯（PMMA）注入机体，对止痛效果进行评估。术后随访6～12个月。结果：技术操作全部获得成功，患椎平均注入PMMA6．4ml。术后37例疼痛完全缓解（78．7%），10例部分缓解（21.3%），有效率达100％，患者活动度增加。所有患者无需切开手术治疗，未出现肺栓塞、神经损伤等并发症。结论：经皮穿刺椎体成形术在治疗骨质疏松性椎体骨折时，创伤小、操作简单、并发症少，能有效地重建椎体强度，并能较好地缓解疼痛，是一种较好的脊柱微创治疗技术。

关键词 椎体骨折 椎体成形术 经皮穿刺 骨水泥

骨质疏松症是一种危害老年人群健康的常见疾病。随着我国人口的老龄化，骨质疏松所致骨折的发病率逐年上升。长期以来，对老年骨质疏松所致的椎体压缩骨折，除保守治疗及卧床休息外，无其他积极治疗方法，患者的生活质量下降，病死率上升[1]。卧床与局部固定制动，使活动减少，可导致骨质的进一步丢失，加重骨质的疏松程度，不利于机体功能的修复，最重要的是不能从结构上阻止椎体的进一步塌陷；同时椎体的进一步塌陷又可加重疼痛和增加其他部位损伤和退变的机会。经皮穿刺椎体成形术(PVP)于1987年由法国Galibert等首先报道用于治疗椎体血管瘤[2]。1990年Galibert T等进一步将该技术扩大用于骨质疏松椎体压缩骨折和椎体转移性肿瘤的治疗，获得良好的镇痛效果[3]。经皮穿刺椎体成形术是采用经皮穿刺经椎弓根途径的方法，将骨水泥直接注射到病变椎体内，利用骨水泥重塑椎体形态，增强椎体的强度，使病变椎体维持或恢复稳定性，重塑椎体的生理功能。近年来，国内也逐渐开展了经皮椎体成形术，其具有创伤小、恢复快、住院日短、并发症少等优点，为老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗开辟了一条新的途径。我们采用此法治疗47例骨质疏松性椎体压缩性骨折及其引起的疼痛，治疗效果较好，现报告如下。

资料与方法

一般资料：收集本院2004年10月～2007年12月共47例患者，其中男16例，女31例；年龄51～86岁，平均68.1岁。致伤原因均为跌倒，伤后即感腰背疼痛不适，行走困难就诊。骨折部位：于T114例，T12 16例，L16例，L2 9例，L3 4例，T12L15例，T11L23例。发病到手术时间4～31天，平均17天。所有病例术前均行X线片及CT检查，确认伤椎后壁无损伤，脊髓无压迫，均为单纯压缩性骨折。患者均无明显手术禁忌证。

手术方法：所有患者在手术前均进行：①常规拍摄胸腰椎正侧位片并且CT扫描病椎，检查椎管是否狭窄，椎体后壁是否完整；②血常规、凝血机制和心肺、肝肾功能的检查；③常规碘过敏试验；④术前半小时给予镇静药物，必要时肌肉注射镇痛药物；⑤胸腰椎正侧位摄片，发现椎体骨折后行CT扫描观察椎体骨质情况，神经症状明显时MRI扫描了解椎管有无变形及神经受压。手术均在C臂X线监视下进行，所有病人均选择局麻，俯卧位，腹部悬空。采用山东龙冠公司的微创器械包。在透视下定位一侧椎弓根入点，将套针按照椎弓根螺丝钉拧入的方向，经椎弓根进入伤椎，使针尖到达椎体前1/3处，并通过透视定位观察保证位置及深度正确。将甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉末与液体单体按3：2调合吸入10ml注射器内，排出注射器内空气，套入旋转加压器，将骨水泥缓慢推入伤椎内，每个椎体约5～10ml，推注过程中应注意保持缓慢，低压力推注。不可暴力推注，如出现注射困难，可调节针头位置及方向。当骨水泥接近椎体后壁时停止注射，待骨水泥稍固化后拔出穿刺针。注射过程中密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况和病人的血压、呼吸、心律情况。一旦发现泄露即立即停止并改变针头方向，待C臂X线机观察确认骨水泥填充满意后，抽出导管，术毕。骨水泥注射后观察患者30分钟左右，观察骨水泥聚合反应后的情况。术后患者绝对卧床1天，静滴抗生素3天或口服抗生素5～6天。如果患者穿刺部位疼痛明显，可以口服非甾体类止痛药物。术后3天复查CT和X线片。

结 果

患者单个椎体注射骨水泥量为4～10 ml(平均6.4m1)，术中无患者出现血压下降及呼吸、心电异常。疗效评定采用WHO标准[4]，将腰背疼痛缓解程度分为：完全缓解（CR），部分缓解（PR），轻微缓解（MR），无效（NR）。本组47例，CR44例，PR3例，有效率（CR-PR）为100％。其中2例患者手术当时诉背部酸胀感，余无其他不适症状及并发症。所有患者术后2~3天开始下床活动，住院天数为5～10天，平均7天。患者术后均行X线片、CT复查，CT显示骨水泥呈斑状分布11例13个椎体，团状分布36例42个椎体，椎体密度无再丢失。应用视觉模拟评分法测定，疼痛范围为3.6～6分，平均4.5分。随访病例复查中2例骨水泥外溢，其中椎体旁1例，椎间盘1例，但未发生脊髓、神经根压迫症状及静脉、肺栓塞等并发症，其余患者PMMA骨水泥均在椎体内并且两侧基本对称。所有患者出现不同程度的活动能力改善，生活质量明显提高。

讨 论

什么是骨质疏松症：是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例地不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病。在医学上，骨质疏松症最早是Ｐｏｒｎｍｅｒ在１８８５年提出来的，直到１９９０年在丹麦举行的国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松症才有了一个明确的定义，并得到世界的公认：原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。主要表现为：骨量减少、骨钙溶出、脊柱压缩性骨折，致使“龟背”出现，并伴老年呼吸困难、骨质增生、高血压、老年痴呆、糖尿病等一些老年性疾病；骨的微观结构退化，骨的强度下降，脆性增加，难以承载原来负荷。

骨质疏松症的危害：骨质疏松症导致骨骼受力不均，或骨质脆弱、机体产生修复性反应而形成骨刺，这种骨质成份异常分布的结果，也会引起椎间盘突出，骨质疏松症往往是骨折、骨坏死、骨折不愈合的内在原因，类风湿与风湿性关节炎最大的危害就在于软骨下骨组织蜂窝样变而丧失功能，而引起的原因与免疫细胞从骨髓中涌向关节密切相关。骨质疏松症可产生骨痛、驼背、身材变矮、骨折乃至致残等后果。常见的骨质疏松性骨折有髋骨骨折和脊柱骨折，而且往往还会引起继发性并发症。在１０月２０日“世界骨质疏松日”前夕，上海医学会骨质疏松学会主任委员、华东医院教授朱汉民提出如此警示：骨质疏松症会使椎体骨畸形，腹部受压引发胃肠道疾病；骨质疏松症也会使脊柱骨脆弱，卧床不起，引发肺部感染。

骨质疏松症分类：骨质疏松症（有时也简称为骨质疏松）可分为以下几类：①原发性骨质疏松症：如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等。②继发性骨质疏松症：如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等。③原因不明特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等。

根据骨质疏松发生的范围又可分为以下两类：①全身性骨质疏松症：如老年性骨质松症、甲亢性骨质疏松症等。②局限性骨质疏松症：如类风湿性关节炎性骨质疏松症、肢体石膏固定后引起的局部骨质疏松症等。

随着中国人口老龄化进程加快，骨质疏松症病人也越来越多。目前我国老年性骨质疏松病发病率为60%～72%，女性为84%～90％[5]。椎体骨折是骨质疏松症常见并发症，而且骨折后可导致脊柱进行性后凸畸形和慢性疼痛。由于患者年老体弱，大多不宜长期卧床。又因为患者有骨质疏松的病理基础，伤椎愈合能力较差。长期可能导致患者伤椎高度的继续丢失，或继发慢性腰痛，也可继发形成椎体的囊腔样扁等[6]。自1987年PVP报道以来，其安全性和治疗作用已经得到广泛认可，已经广泛应用于转移性肿瘤、骨质疏松症和椎体压缩性骨折[7~8]，在欧美已经成为治疗老年椎体压缩性骨折导致的腰背痛的有效手段。目前我国也逐渐开展了此类手术。本组病例的经验提示，可以将PVP作为该类患者脊柱恢复治疗的有效手段。

手术过程中，我们在C臂X线透视下共穿刺55个椎体，都取得成功，没有误入椎间孔、椎管及损伤邻近的血管、神经。表明PVP手术方法容易掌握，且较为安全。

PVP主要适应证为：①椎体良性病变椎体血管瘤，侵袭性椎体血管瘤，为最佳适应证；②椎体的恶性肿瘤，如溶骨性转移瘤、骨髓瘤等，PVP可达到三个目的，即稳定脊柱作用、止痛作用、防止椎体进一步压缩作用；③65岁以上老年椎体骨折；④椎体骨质疏松症及其并发症：60岁以上的绝经期妇女及使用皮质激素的患者常发生骨质疏松症，应用PVP适用于失去活动能力和存在严重背痛的病人；⑤其他方面：如椎体嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等。

其禁忌证主要包括：①椎体骨折线达椎体后缘或椎体广泛性骨质破坏及后缘不完整者；②椎弓根骨折；③上胸椎压缩程度≥50，腰椎压缩≥75的患者；④出凝血功能障碍；⑤严重心肺疾病，体质极度虚弱不能耐受手术者。所以在进行此类手术前，所有病人均需拍摄CT、X线片，对病例进行严格筛选和控制。

目前认为PVP治疗骨质疏松性骨折止痛主要作用机制是伤椎经骨水泥强化后刚度和强度恢复。在灌制时可以通过增加单体比例从而使得未聚合的单体有细胞毒性，加上灌注剂填塞、挤压或压迫作用，PMMA聚合时放热等可使组织损伤、坏死，对周围感觉神经末稍的破坏可起到止痛作用[9，10]。

在本组病例中，2例因灌注过程中压力过大，致使灌注剂漏至椎间隙，均未引起临床症状。我们的体会是：①灌注过程中，压力不可过大，如出现注射困难，可用针芯疏通，或稍改变针头的位置和方向继续进行；②注射剂量根据文献报道控制在5～10 ml[11]，本组病例平均灌注为6．4ml；③粉液比为3：2的骨水泥比较理想，过于稀薄或黏稠都不利于术中注射，一旦术中不能正常监视到骨水泥弥散情况应停止注射；④如果发现有骨水泥流入椎管并产生明显压迫症状，应及时手术减压；⑤采用单侧椎弓根注射，穿刺针与矢状面的角度尽可能大，以便注射的PMMA过椎体中线至对侧；⑥为了克服骨水泥注射阻力，宜采用旋转加压注射器灌注，而且使用旋转加压注射器可以很好地控制骨水泥的进入；⑦术后若出现的背部疼痛加重，可用类固醇及镇痛药物对症治疗，一般在几天后症状缓解或消失；⑧对术后相邻椎体的新发骨折，除给予卧床制动及药物对症治疗外，重者可再次行PVP治疗。

PVP的术后疗效主要从疼痛缓解程度及活动能力改善方面进行评价。本组病例的临床结果表明，两者在术后都有明显改善。术后2～3天患者可以开始下床活动，平均7天可以出院，疼痛程度得到明显的缓解。本组病例和随访结果表明PVP的止痛效果明显，有效率达到100％，与文献报道基本一致。综上所述，经皮穿刺椎体成形术在治疗老年椎体骨质疏松性骨折时有较为显著的疗效，改善了患者的生活质量，是一种较好的脊柱微创治疗技术。

参考文献

1 Klockner C，Hofmann A，Weber U.Post- raumatic kyphosis of the truncal vertebrate.Orthopade，2001，30：947-954.

2 Galbert P，Deramond H，Rosat P，et a1．Prehminary Note on the Treatment of Vertebral Angioma by Percutanecus Acrylie Vertebroplasty.Nurrochinirgie，1987，33(2)：166-168.

3 Galibert P，Deramond H.Pereutanecus Acrylie Vertebroplasty as a Treatment of Vertebral Angioma as Well as Painful and Debilitating Disease.Chirurgic，1990，116(4)：326-334.

4 World Health Organization (WHO).Cancer Pain Relief and Pafliative Care：Report of a WHO Expert Committee.Geneva Switzenano：1990.

5 区品中，唐华.应用从能量骨量密度仪做骨密度与骨质疏松骨折关系的研究.中华骨科杂志，1995，15(5)：260-262.

6 何仕诚，滕高军，邓钢，等.椎体成形术治疗合并囊腔样变的骨质疏松性椎体压缩骨折.介入放射学杂志，2005，3：256-260.

7 徐宝山，唐天驷，胡永成，等.椎体成形术对胸腰椎爆裂型骨折的治疗意义.中华骨科杂志，2003，12(22)：738-742.

8 张贵祥，陆军，潘记青等.经皮穿刺椎体成形术的临床应用价值.中华放射学杂志，2002，4(36)：300-303.

9 徐宝山，唐天驷，椎体成形术的现状与发展方向.中华骨科杂志，2001，21：502-504.

10 徐宝山，胡永成，唐天驷，等.经皮椎体成形术的实验研究与临床应用.2002，22：323-330.

11 Alain w M，Jacques C，Jean MS，et al.Spinal metastases：indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement.Radiology，1996，199：24l-247.