暴发性心肌炎并多器官功能障碍1例报告

病历资料

患儿，男，1岁4个月，因呕吐3天，喘憋2天，青紫半天入院。患儿于入院前3天无明显诱因出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，无胆汁及咖啡色液体，2次/日。2天前喘憋，半天前出现青紫、昏睡，无发热，无惊厥，无咳嗽，精神欠佳，进食欠佳，大便正常，近2天尿少，2～4次/日，尿色黄，起病前3天曾进食腌制咸菜。

查体：T 38.3℃，P 150次/分，R 60次/分，WT 11.0kg，BP 86/50mmHg，发育正常，营养中等，神志模糊，反应欠佳，呼吸急促，眼睛无神，双侧瞳孔等大等园，直径约3.0mm，对光反射迟钝，鼻搧，口唇紫绀，颈软，三凹征阳性，双肺可闻及少许细湿啰音，心率150次/分，心音有力，律齐，腹软，肝脏右肋下3.5cm、剑突下3.0cm，质略韧，肢端凉。入院诊断：⑴青紫原因待查：①亚硝酸盐中毒；②呼吸衰竭；③先天性心脏病；⑵休克代偿期；⑶肺炎。

入院后给以CPAP辅助呼吸，心电监护：心率180次/分，呼吸70次/分，血氧饱和率96%，血压波动于100/60mmHg，双眼睑轻度浮肿，神志恍惚，双瞳孔对光反射迟钝，口周绀，三凹征阳性，闻及少许湿啰音，心率180次/分，律齐，心音低钝，肢端凉至踝，动脉搏动无力，血气分析，pH 7.30，PO2 130mmHg，PCO2 19mmHg，HCO3 9.3mmol/L，BE -17.1mmol/L，血钾7.2mmol/L，尿素氮14.6mmol/L，肌酐102μmol/L，肌酸激酶1752U/L，谷草转氨酶151U/L，谷丙转氨酶100U/L，肌酸激酶同工酶MB 75U/L，淀粉酶579U/L，心电图示窦性心动过速，ST-T改变，血凝四项：凝血酶原时间21.03秒，国际标准化比值(PT)1.96，部分凝血酶原时间43.59秒，凝血酶时间20.88秒，纤维蛋白原1.19g/L，明显异常，胸片示心脏扩大，心脏B超：①全心扩大；②心脏舒缩功能减低(EF19%，FS8%)；③二尖瓣反流(中度)；④三尖瓣返流(中度)；⑤肺动脉瓣反流(轻度)。给以西地兰强心，艾司洛尔减慢心率，呋噻米利尿，输血浆，病情无好转。胃内出现咖啡色液体，心电监护：心率190～230次/分，血压70～80/40～45mmHg。入院后20小时出现双足水肿，复查心肌酶：肌酸激酶11 740U/L，谷草转氨酶3864U/L，肌酸激酶同工酶MB 282U/L，乳酸脱氢酶3368U/L，α-羟丁酸2165U/L，谷丙转氨酶1588U/L，淀粉酶5627U/L，肌钙蛋白10.85μg/L，柯萨奇病毒抗体IgM阳性，CRP＜3.41mg/L。心电图示：①紊乱性房性心动过速。②房颤。病情进展迅速，考虑暴发性心肌炎，给予米力农强心，艾司洛尔、普罗帕酮静脉应用，相继抗心律失常及保护重要脏器功能，大剂量地塞米松、免疫球蛋白抗炎，抑制免疫反应，利巴韦林抗病毒治疗。心律失常难以纠正，改用胺碘酮治疗，负荷量5mg/kg，约2小时，心律失常纠正，转为窦性心律，继给予15μg/(kg?分)，维持治疗，2天后改为胺碘酮50mg，2次/日口服。于入院后4天复查心脏B超：①全心扩大；②心脏舒缩功能减低(EF 45%，FS 22%)。心电图示：①窦性心动过速；②频发室性早搏；③异常Q波。于入院后1周复查心肌酶、谷丙转氨酶、淀粉酶、肌钙蛋白、尿素氮明显下降，病情好转，神志转清，但血红蛋白降至75g/L，血小板40×109/L，给以悬浮红细胞输注治疗，病情渐恢复，于入院11天复查心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣轻度反流，心脏扩大消失，心电图示窦性心动过速，阵发性紊乱性房性心动过速。住院20天，肝功、肾功、心肌酶、血常规，凝血四项趋于正常，肝脏回缩至右肋下1.5cm，心律失常未完全恢复，继续普罗帕酮口服治疗。

讨 论

心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，患者可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。

患儿，男，1岁4月，因呕吐3天，喘憋2天，青紫半天入院。查体心率快，肝脏增大，肢端凉，心电图ST-T改变，病情进展迅速，入院20小时，出现心律失常，心功能不全，心源性休克，心肌酶、肌钙蛋白明显异常，暴发性心肌炎诊断成立，病程中出现肝功、肾功，淀粉酶、凝血四项、血红蛋白、血小板明显异常及胃出血，神志改变及呼吸衰竭。出现多器官功能障碍(神经、呼吸、消化、泌尿、血液)。考虑原因为暴发性心肌炎致心脏收缩功能减退、心排血量显著减少，血压下降，引起脑、肾、肝等脏器灌流显著不足，而引起序贯式多脏器功能衰竭［1］。另外，柯萨奇病毒脓毒症，诱导炎症细胞因子序贯产生，所致的异常炎症反应亦加重各脏器损害。经积极抗感染、强心、利尿、对症支持治疗、保护脏器功能及抗心律失常治疗，患儿病情逐渐恢复。抗心律失常药胺碘酮(可达龙)疗效显著，对心功能影响小，重症心肌炎致严重室上性心动过速，值得推广应用。

多种病毒可引起病毒性心肌炎，而以柯萨奇病毒最常见。本患儿柯萨奇病毒抗体IgM阳性，考虑柯萨奇病毒感染心肌，致心肌间质炎性渗出和心肌纤维的变性与坏死、出现心率快、心音低钝，反应低下，呕吐或腹泻，严重出现循环衰竭症状。表现为皮肤苍白、发绀、呼吸困难、心脏扩大，心电图可见低电压，T波低平或倒置，早搏及传导阻滞。由于柯萨奇病毒是一种溶细胞病毒，使被感染细胞感染死亡，致使血清心肌酶明显升高，肌钙蛋白明显升高。据报道约1/5患儿呈败血症样发病，1/3有脑膜炎或脑膜脑炎样表现，重症患儿有多脏器功能损害，死亡率高［2］。

参考文献

1 中华医学会编著.临床诊疗指南/小儿内科分册.北京:人民卫生出版社,2005:282.

2 王玉林,汪翼,主编.小儿心血管疾病问答.北京:中国医药科技出版社,2003:240.