多层螺旋CT扫描对绞窄性肠梗阻肠壁缺血坏死的诊断价值

[摘要] 目的:探讨多层螺旋CT多期增强扫描对绞窄性肠梗阻肠壁缺血坏死的诊断价值。方法:以2005年1月～2008年12月我院入院治疗并行CT检查的肠梗阻患者为研究对象。东芝16层CT机常规扫描,层厚为7 mm,造影剂为碘海醇,剂量为1.5 ml/kg。以术中观察和术后随访结果为肠壁缺血坏死诊断的“金标准”。结果:89例肠梗阻患者中,单纯性肠梗阻58例(65.2%),绞窄性肠梗阻31例(34.8%);18例(20.2%)患者发生肠壁缺血坏死。在增强扫描的不同时期,缺血坏死肠壁的CT值低于无缺血坏死的肠壁(P=0.000),缺血坏死的肠壁CT影像显示无持续强化。多层螺旋CT对肠壁缺血坏死诊断的灵敏度为88.9%,特异度为94.4%,阳性预测值为80.0%,阴性预测值为97.1%,诊断负荷率为93.3%。结论:多层螺旋CT多期增强扫描对绞窄性肠梗阻术前肠壁缺血坏死的识别有较好的诊断价值。

[关键词] 多层螺旋CT;绞窄性肠梗阻;肠壁缺血;肠壁坏死;诊断

[中图分类号]R574.2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)07(c)-087-02

肠梗阻为常见的临床急腹症之一。文献报道重症的闭袢性和绞窄性肠梗阻(strangulated obstruction,SO)即使经过积极的手术治疗,死亡率仍可高达18.8%[1]。SO手术治疗中需准确识别肠壁的生机,若误将已坏死的肠管保留,则会导致术后肠穿孔、弥漫性腹膜炎等严重后果。肠壁生机的识别主要靠对术中肠管壁颜色、光泽的观察。笔者采用多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)在术前对SO患者肠管壁的生机进行判断,并评价其诊断价值,为术中病情的判断及术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2005年1月～2008年12月入我院治疗并行CT检查的肠梗阻患者为研究对象。纳入标准:①符合肠梗阻诊断标准,临床有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便等症状;②经腹部立位摄片证实,可见肠管扩张,多处气液平面。排除标准:①未及手术即已死亡的患者;②未行CT检查的肠梗阻患者;③临床资料不完整者。

入选患者89例,男52例,女37例;年龄9个月～78岁;发病至就诊时间为6 h～7 d;病因包括各种常见的易致肠梗阻的疾病,主要有肠肿瘤28例(31.5%)、粘连性肠梗阻21例(23.6%)、腹外疝15例(16.9%)、肠套叠11例(12.4%)、腹内疝7例(7.9%)、肠扭转5例(5.6%)、急性肠系膜血管闭塞2例(2.2%)。其中,单纯性肠梗阻58例(65.2%)、SO 31例(34.8%)。

1.2 CT成像技术

采用东芝16层CT机检查,常规扫描层厚为7 mm,扫描范围包括全腹部。造影剂为非离子型对比剂碘海醇,剂量为1.5 ml/kg。采用CT专用压力注射器(Medrad)以4～5 ml/s从前臂静脉注射。20 s内注射完毕后,23～30 s行动脉期扫描,50～60 s行静脉期扫描,3～5 min做延迟增强扫描。

1.3 影像结果评价

由两位从事腹部影像诊断的专家盲法诊断,即各自独立观察CT图像。SO的征象[2]主要有肠壁增厚、靶征、肠系膜水肿、漩涡征、鸟嘴征、肠液密度增高、腹腔积液及肠壁间积气和门静脉积气。肠壁缺血坏死的诊断标准则为CT增强扫描无持续强化[3]。

1.4 SO肠壁缺血坏死诊断的“金标准”

以术后切除肠段病理检查的结果或术后的随访结果作为诊断“金标准”。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行分析。连续变量以均数±标准差表示,组间比较采用t检验。以诊断灵敏度、特异度和诊断符合率评价MSCT对SO肠壁缺血坏死的诊断价值。P

2 结果

2.1 肠壁CT值的比较

89例患者中,单纯性肠梗阻58例,SO 31例。而31例SO中,18例患者发生肠壁缺血坏死。在增强扫描的不同时期,缺血坏死肠壁的CT值低于无缺血坏死的肠壁,缺血坏死肠壁的CT影像显示无持续强化。见表1。

表 1 不同肠壁CT值比较(Hu)

2.2 MSCT对肠壁缺血坏死的诊断价值

MSCT对肠壁缺血坏死诊断的灵敏度为88.9%(16/18),特异度为94.4%(83),阳性预测值为80.0%(16/20),阴性预测值为97.1%(67/69),诊断符合率为93.3%(83/89)。见表2。

3 讨论

绞窄性肠梗阻术中需对肠管活力进行判断,从而决定是否保留或切除肠段以及切除的范围。如因判断失误,将没有生机的肠管还纳入腹腔,则可能造成肠穿孔、弥漫性腹膜炎甚至是感染性休克,导致严重的后果;反之若将有生机的肠袢切除,不仅增加手术危险性,还可因小肠切除过多出现短肠综合征,影响患者营养吸收与生长发育。传统的标准[4]是在术中观察肠壁颜色、光泽、蠕动、边缘动脉搏动和有无出血等。坏死的肠管呈紫黑色、灰白色或青绿色,无光泽;肠系膜血管搏动消失,切缘不出血;肠管无蠕动,肠壁菲薄无弹性;肠内容物为大量暗紫色、有臭味的血性液体,黏膜有明显广泛坏死。一般而言,完全坏死的肠段诊断不难,大范围有可疑肠管活力时则较难判断。然而,目前较少有诊断措施在术前对肠管的活力进行判断。

已有动物实验评价CT对绞窄性肠梗阻肠壁缺血坏死的诊断价值。宣家文等[3]通过建立兔小肠闭袢性肠梗阻模型,对其进行增强前、增强后动脉期、静脉期和延迟期进行CT值测量,结果发现有缺血坏死的肠段CT值低于正常肠段。黄小华等[5]同样行大白兔小肠闭袢性肠梗阻建模,发现根据小肠梗阻的类型,结合螺旋CT多期扫描,可估计小肠肠壁的缺血程度所对应的缺血时间,为临床治疗方案的选择提供参考。Giuseppe等[6]临床研究也证实,急性肠缺血、肠坏死也有典型的CT征象。本组通过回顾性研究,比较有肠壁缺血坏死和无肠壁缺血坏死肠梗阻的CT影像特点,结果发现有肠壁缺血坏死的患者除有典型的绞窄性肠梗阻征象外,还出现缺血坏死肠壁的CT值降低,显示为CT增强无持续强化。通过这一判断标准,本组MSCT对肠壁缺血坏死诊断的灵敏度为88.9%,特异度为94.4%,阳性预测值为80.0%,阴性预测值为97.1%,诊断负荷率为93.3%,显示了较好的诊断价值。

当然,在宣家文等[3]的实验研究中,除发现出血坏死的肠壁在增强各期无明显强化外,还提示在肠壁缺血的早期阶段却可以出现持续强化。本组临床研究判断肠段缺血坏死时没有结合这一现象,但诊断结果却显示了较好的诊断价值。这可能因为在早期阶段,肠壁缺血的病理过程可能是可逆的。当然也可能跟本研究样本含量偏小有关,还需要有更大样本含量的前瞻性临床研究来证实。然而若将缺血、没有生机的肠管还纳入腹腔则可能导致极为严重的后果,因此早期缺血时出现持续强化现象也应该引起重视。

总之,本研究证实,对于绞窄性肠梗阻在增强扫描的不同时期,缺血坏死肠壁的CT值要低于无缺血坏死的肠壁,表现为缺血坏死肠壁的CT影像无持续强化。MSCT多期增强扫描对绞窄性肠梗阻术前肠壁缺血坏死的识别有较好的诊断价值。

[参考文献]

[1]李伟,赵渝,史志.绞窄性肠梗阻112例临床分析[J].现代医药卫生,2009,25(4):486-488.

[2]吴平,谢雪芬,刘向东,等.螺旋CT平扫对绞窄性肠梗阻的诊断价值[J].医学影像学杂志,2007,17(8):814-816.

[3]宣家文,翟建,俞咏梅,等.多层螺旋 CT多期扫描对闭袢性小肠梗阻肠壁缺血判断的实验研究[J].实用放射学杂志,2009,25(1):108-112.

[4]吴在德.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:455.

[5]黄小华,张小明,董国礼,等.实验性小肠闭袢性肠梗阻肠壁缺血程度与时间相关性的CT分析[J].放射学实践,2006,21(10):981-984.

[6]Giuseppe A, Arnaldo S, Maurizio M, et al. Acute bowel ischemia: CT findings [J]. European Journal of Radiology,2004,50:37-47.

(收稿日期:2009-06-04)