冠状动脉PCI术后急性亚急性血栓形成3例原因分析与护理

摘要：目的 更好地认识冠状动脉（冠脉）支架术后亚急性血栓形成这一并发症，并掌握防治的策略。方法 通过对3例冠脉支架术后亚急性血栓形成临床病例观察进行分析。结果 PCI术后急性及亚急性血栓形成是该手术的并发症之一。结论 PCI术前严格筛查、全面评估患者。术后加强监护，做好三早，防止错过抢救时机，而发生心血管意外。

关键词：冠状动脉；PCI术；急性亚急性血栓；形成；原因分析；护理

2010年4月～2012年6月我科实施PCI手术140例，其中支架 术后亚急性血栓形成的有3例，占2.15%，3例均为药物洗脱支架。3例患者经及时血栓抽吸术+球囊扩张+支架植入术，术后予以监护，强化抗凝，水化治疗，其中1例因由外伤史并发上消化道出血抢救无效死亡，其余2例患者病情好转出院，遵医嘱用药，1例随访1年，1例6个月，病情稳定。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者实施PCI手术140例，其中支架术后亚急性血栓形成的有3例，均为男性，年龄28岁、48岁，57岁，均经右侧挠动脉路径给予冠状动脉造影+支架植入术。亚急性血栓形成的时间分别为术后34 h、39 h、42 h。本组3例患者均符合亚急性血栓形成标准。

1.2临床表现 本组患者3例均在术后34～42 h内发生亚急性血栓。2例诊断冠心病、不稳定性心绞痛，1例诊断冠心病、急性冠脉综合征、脑梗死后遗症。1例34 h造影显示回旋支近端支架内无安全闭塞，远端血路TLMI 0级，回旋支远端支架内完全闭塞，1例39h造影前降支近端支架内完全闭塞。1例42 h LCX近端原支架可见血栓形成。

表现患者突然出现持续性胸骨后烧灼杨不适约5 min，含服消心痛10 mg不缓解，患者神志清楚，烦躁，大汗，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段抬高。

1.3方法 立即经右挠动脉路径给予冠脉造影+血栓抽吸术+球囊扩张+支架植入术，术中经抽吸导管给予血管内注入替罗非班10 mL和硝酸甘油200 mg预防冠脉痉挛，术毕拔除鞘管，压迫器止血，右上肢制动，返回病房，监护72 h，强化抗凝予以替罗非班10 mL/h泵入，持续48 h，同时波立维及阿司匹林抗血小板聚集，泮托拉唑预防应激性溃疡，头孢呋辛预防感染，多饮水，补液水化治疗。首次波立维300 mg口服，以后改波立维150 mg口服至少1 w，然后改为波立维75 mg口服至少1年。阿司匹林（拜）0.3 g口服1次/d，至少1个月，以后改阿司匹林（拜）0.1 g口服1次/d维持。术后4 h开始应用低分子肝素钠2500单位皮下注射1次/12 h，停用替罗非班后低分子肝素钠5000单位皮下注射1次/12 h。监测血常规、电解质、血凝四项、肝功能、肾功能等。其中1例因由外伤史并发上消化道出血抢救无效死亡，其余2例患者治疗7～10 d，病情好转出院，遵医嘱用药，1例随访1年，1例6个月，病情稳定。

2亚急性血栓形成的原因分析

急性支架内血栓形成是指在植入支架后24 h内发生血栓性病变；亚急性支架内血栓形成是指在植入支架后24 h～1个月内发生血栓性病变。PCI术后急性及亚急性血栓形成机制：术前与术后抗血小板聚集、抗凝治疗不充分；血栓形成高危因素：糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、动脉粥样硬化；病变情况；支架情况；手术操作因素等有关。

2.1检验结果异常分析 3例患者术前血常规均有PLT升高331×109/L～345×109/L，MCH均升高32.3～33.9 pg，应用低分子肝素钠5000单位皮下注射1次/12 h。口服波立维及阿司匹林抗血小板聚集后PLT降至161×109/L～288×109/L。

2.2高危因素分析 1例患者28岁，身高172 cm，体重115 Kg，BMI为32，肥胖因素导致高凝状态。1例患者48岁有糖尿病史10年。1例患者为急性冠脉综合征、脑梗死病史5年。

3护理预防及处理

3.1术前护理 责任护士全面评估病史、身心状态，加强心理疏导，解除顾虑。术前访视，介绍熟悉导管室护士，熟悉环境，讲解手术经过，解除焦虑，积极配合。遵医嘱按时应用抗栓药物，及时留取血标本送检，严密监测患者病情变化。严格手术筛查。左侧上肢使用留置针静脉穿刺输液，确保静脉给药通畅，做好碘造影剂过敏试验阴性。

3.2术中护理 责任护士陪同送入导管室，与导管室护士交接核对病历及患者腕带。术中监测，备好抢救药械。

3.3术后护理

3.3.1术后患者到CCU监护生命体征，严密观察病情变化，与患者有效沟通，使其及时表达不适，做好监护记录。

3.3.2抗凝治疗的护理 遵医嘱正确给药，观察用药后效果及反应。注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等[1]。

3.3.3右侧上肢制动 桡动脉穿刺部位予以加压止血器压迫止血，放气1次/2 h。观察右侧上肢端温度、感觉、色泽、循环情况等，观察局部桡动脉穿刺部位是否有出血、血肿等，发现不适及时报告医师处理。协助患者多饮水，观察记录尿量、尿颜色、性质等。遵医嘱留取血、尿标本，送检。

3.3.4出院指导 患者出院时，责任护士指导饮食及适当活动，遵医嘱服药及注意事项等，若有不适，及时来院复诊。1次/月电话随访，询问病情及服药情况，并给与有效心理疏导，使其以积极的、乐观的心态按时服药。

3.3.5加强术后患者的管理 术后患者安排高年资责任护士护理，加强监护，减少不利因素，早发现、早报告、早抢救，防止错过抢救时机，而发生意外（猝死）。

3.3.6加强与家属的沟通。随时给予家属良好心理疏导，讲解病情发展变化，使其理解接受再次PCI手术，解除思想顾虑，增加治疗信心。

3.3.7加强高危人群管理 高危患者的识别与预防[2]：存在糖尿病、左心功能不全、急性冠脉综合症的患者血栓风险较高。而长期病变、分叉病变支架植入术及支架扩张不全、贴壁不良也是造成支架血栓形成的危险因素。对于存在高危因素的患者，应强化抗栓治疗，并积极治疗基础疾病。术前严格筛查患者，全面检查、评估患者，减少风险因素，早发现，早抢救。

参考文献：

[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011.190.

[2]候桂华，霍勇.心血管介入治疗护理实用技术[M].北京：北京大学医学出版社，2010：184.