PET及PET/CT在术前分期中的应用

中图分类号：R814.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-373-02

传统影像学技术是通过显示病变引起的形态学改变而做出肿瘤的诊断、分期，而PET则是通过显示病灶组织的代谢变化做出诊断和分期。PET在肿瘤的诊断和分期的作用已被广泛接受。目前常用的示踪剂为18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)，其显像原理是18F-FDG是脱氧葡萄糖的结构类似物，通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白(glucose transporter,GLUT)转运至细胞内，在胞浆内经己糖激酶催化生成18FDG-1，6-PO4，但18FDG-6-PO４不能被1，6-二磷酸葡萄糖异构酶化生成18FDG-1，6-PO4，不再进入三羧酸循环，大多数肿瘤细胞内葡萄糖6磷酸酶活性较低，故18FDG-6-PO4滞留于细胞内成为细胞糖代谢水平指示剂。同时肿瘤分裂增殖加快，细胞糖解加强，葡萄糖转运体-1(Glut-1)和己糖激酶(HK)过度表达，导致恶性肿瘤细胞对对18FDG摄取增加，进而18FDG-6-PO4在肿瘤细胞内大量聚集，病灶部位呈明显放射性浓聚。利用该点可导找恶性肿瘤并进行肿瘤的良恶性鉴别。由于病变在发生形态学改变以前往往已经发生代谢异常，所以PET具有早期发现肿瘤的能力，其在肿瘤的诊断和分期中的价值已被广泛接受。目前鉴别病变良恶性多采用目测法和半定量法相结合的方法：如果病变放射性摄取程度高于纵隔考虑恶性，同时标准化摄取值(standardized uptake value SUV)＞2.5也是恶性病变的参考诊断标准。

1 T分期

文献报道PET对于原发灶的检出率为69%～100%，平均约为90%。[2,3,4]。假阳性主要见于见于食管炎性病变，最常见的原因是返流性食管炎，在PET上本病亦表现为放射性浓聚，但范围较长，根据该点不难做出鉴别。假阴性主要见于原位癌、T1和小的T2肿瘤[3，6，]。由于PET仍然是一种低数据量、低分辨率、低信噪比的显像方法，其图像粗糙，解剖结构显示不良，无法清晰显示病灶与周围解构之间的解剖关系，所以尽管PET在检出食管癌原发灶方面很有价值，但在T分期方面应用价值较小。

2 N分期

在判断是否存在淋巴结转移方面传统影像学技术面临的主要难题是无法判断正常大小淋巴结内是否存在肿瘤和判断淋巴结是由炎症还是肿瘤转移引起。转移淋巴结在形态学改变之前往往已经发生代谢异常，理论上PET在诊断在诊断食管癌淋巴结转移上应有较高的灵敏度，Kato报道PET可发现最小直径为6mm转移淋巴结。但文献报道PET在诊断食管癌淋巴结转移方面灵敏度相对较低为33～57%，而特异度为90～100%，Westreen对12篇FDG PET在食管癌分期中的价值的文献进行Meta分析，结果显示FDG PET诊断食管癌局部淋巴结转移的合并灵敏度和特异度分别为51%和84[5]。在诊断淋巴结转移方面假阴性是造成灵敏度下降的主要原因，假阴性多出现于食管旁淋巴结，除了PET空间分辨率较低，易受部分容积效应影响以外，还因该处淋巴结形态较小贴近肿瘤，肿瘤部位的高放射性浓聚及散射效应，使得在PET上肿瘤本身显像掩盖了淋巴结显像。此外镜下微小转移的淋巴结也是假阴性的原因。假阳性主要见于非特异度炎症和肉芽肿性疾病，由于中性粒细胞等炎性细胞聚集可以引起组织代谢率增高可造成假阳性。颈部肌肉和锁骨上棕色脂肪也会出现高放射性摄取，通常情况下可通过病变呈对称性改变明确为正常结构，纵隔内棕色脂肪由于较少呈对称性改变则常易误诊为转移淋巴结。

3 M分期

PET在M分期有着绝对的优势。Luketich等采用PET、CT和SPECT对91例食管癌病人进行术前分期并与微创手术和活检的病理结果相比较，结果显示PET诊断远处转移的灵敏度特异度和准确率分别为69.0%、93.4%和84.0%，CT为46.1%、73.8%和63.0%。与CT相比PET使17%的患者临床分期提[6]。Letut对42例食管癌患者进行了FDG PET与EUS联合CT 2种检查方法在诊断远处淋巴结转移价值的前瞻性研究，结果显示5人由M0正确提高分期为M1a，6人由M1a准确降低分期为M0，FDG PET的准确率高于EUS联合CT(86%对62% P=0.0094)[1]PET在诊断肝转移瘤方面有很高的灵敏度，因为转移瘤中葡萄糖6磷酸酶活性很低，而正常肝组织的葡萄糖6磷酸酶活性很高，所以转移瘤和正常肝组织间可形成显著对比。在骨转移的诊断方面与99mTc-MDP相比FDG PET在发现溶骨性转移灶上优于前者。同时FDG PET在M分期中的优势对治疗方案的个体化选择方面有重要指导意义。据统计FDG-PET可使20％左右的食管癌患者避免不必要手术。3.4 PET/CT PET/CT作为PET与CT结合的产物，在T分期方面同样不具优势，但在N和M分期方面却具有优势，除了具有PET的显像优势外，还可通过代谢图像与解剖图像的融合精确定位阳性显像区域，并可以进一步鉴别异常显像部位是生理性摄取还是病理性摄取，将阳性显像的肌肉和棕色脂肪与肿大淋巴结区分开，减少PET的假阳性，提高诊断和分期的准确率。同时CT还为PET提供了新的衰减校正方法，使检查时间较以前缩短25％～30％，减轻患者保持某一固定姿势的不适。

PET虽然价格昂贵，但发现区域转移淋巴结和远处转移灶的灵敏度和准确率高于CT，可使相当一部分患者避免不必要手术。PET提供的解剖学信息较为有限，但PET/CT可同时提供解剖学和功能学信息并进行二者的图像融合，有望成为一种更为有效的食管癌分期工具。

参考文献

[1]Lerut T,Flamen P,Ectors，N，et al．Hishopathologic validation of lymph node staging with FDG-PET scan in cancer of the esophagus and gastroesophageal junction：a prospective study based on primary surgery with extensive lymphadenectomy. Ann Surg．2000，232(6)：743-752.

[2]Yoon YC，Lee KS，Shim YM，et al．Metastasis to regional lymph nodes in patients with esophageal squamous cell carcinoma:CT versus FDG PET for presurgical detection prospective study．Radiology（3）：764－770．

[3]Himeno S,Yasuda S,Shimada H,et al.Evaluation of esophageal cancer by positron emission tomography.Jpn J Clin Oncol.2002,32(9):340-346.

[4]Jager PL,Que TH,Vaaiburg,et al.Carbon-11 choline or FDG-PET for staging of oesophageal cancer?Eur J Nucl Med.2001,28(12):1845-1849.

[5]Westreenen HL,Westerterp M,Bossuyt PM,et al.Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomopraphy in esophageal cancer.J Clin Oncol.2004,22(18):3805-3812.

[6]Luketich JD,Friedman DM,Weigel TL,et al.Evaluation of distant metastases in esophageal cancer:100 consecutive positron emission scans.Ann Thorac Surg.1999,68(4):1133-1136.