粘连性肠梗阻的诊治疗体会

[摘要] 目的 探讨粘连性肠梗阻诊治疗的方法。方法 对我院收治的65例粘连性肠梗阻患者的临床资料回顾并分析。结果 在65例肠梗阻病例中保守治疗37例，占56.9%。手术治疗28例，占43.1%，两次或两次以上手术3例，占4.6%。结论 保守治疗是治疗粘连性肠梗阻的首选方法，保守治疗无效时手术治疗。

[关键词] 粘连性； 肠梗阻； 急腹症

[中图分类号] R574.2 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-078-01

在外科急腹症中，肠梗阻是一种最常见的疾病，肠梗阻中又以粘连性肠梗阻最为多见。我院1994-2010年共收治65粘连性肠梗阻，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例，男39例，女26例，年龄5-81岁，病史2-10d。住院天数5-63d，平均12d。有手术史56例：上腹部手术17例，下腹部手术及盆腔手术39例，无手术史9例。

1.2 临床表现 65例患者中均有肠梗阻的典型症状：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便。听诊有肠鸣音活跃、气过水声，部分患者有肠型及蠕动波，立位腹平片、B型超声、腹部CT示：有一到多个液气平。

1.3 治疗保守治疗 禁食水、胃肠减压、灌肠、生长抑素抑制胃肠分泌、输液抗炎、营养支持治疗，调整水电解及酸碱平衡。手术治疗：粘连松解、结肠造瘘、坏死肠管切除肠管吻合、肠排列术。

1.4 结果 65例粘连性肠梗阻中，保守治疗37例，手术治疗28例次(包括两次或两次以上)，结肠造瘘3例。

2 讨论

2.1 粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连 粘连带引起的肠管急性梗阻,是肠梗阻中最常见的一种类型。治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性,是完全性还是不完全性[1]。粘连性肠梗是普外科常见的急腹症,多数可经非手术治疗后好转，但患者往往因梗阻时间长，感染中毒、休克及呼吸循环功能障碍而再行手术治疗,导致术后并发症及死亡率大为增加。因此,最佳手术时机的选择应在肠绞窄发生之前进行。在粘连性肠梗阻中，腹腔感染又是引发肠梗阻较多见的原因。正常腹膜腔是完整光滑的，一旦腹膜的完整性遭到破坏，很容易继发粘连性肠梗阻[2]。上腹部手术相对比下腹部及盆腔手术对腹膜的损伤较小，术后发生粘连性肠梗阻机率也就较小，同时还有大网膜和横结肠相隔[3]。在本组病例中可以看出，腹膜感染后发生粘连性肠梗阻的机率明显高于无菌手术，下腹部手术较上腹部手术后发生粘连性肠梗阻机率高。

2.2 治疗方法粘连性肠梗阻先采取保守治疗 如胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环、抗菌消炎、纠正水电解质紊乱、纠正酸中毒，加强静脉营养，如体质很差，可以输血、血浆等。一般情况下保守治疗3d-1周。生长抑素是近年来被应用于肠梗阻治疗的一种新的方法，生长抑素广泛存在于胃肠道黏膜细胞、胰腺D细胞以及其他神经内分泌器官中，生长抑素抑制作用最终表现为使机体代谢降低，生长受阻，用于治疗各种肠梗阻的理论依据：①生长抑素对多种肿瘤细胞具有抗有丝分裂作用，可明显减缓肿瘤的生长速度，不仅能抑制绝大多数具有神经内分泌功能的肿瘤细胞增殖，对普通的实体瘤包括胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌和乳腺癌等也具有抑制生长作用[4]。因此，生长抑素应用于胃肠肿瘤性梗阻时可起到抑制肿瘤发展的好处。②采用禁食、制酸或胃肠减压虽可以使口腔和胃的分泌物排除，但不能减少胆、胰、肠的分泌物，不能根本缓解病情。生长抑素能显着减少消化道分泌，这一抑制作用包括整个消化系统的胃、肠、胆、胰等，其减少分泌可达到正常分泌量的50%以上。由于其全面的分泌抑制作用，随着胃肠道消化液不断吸收，肠管压力下降，肠管血运恢复，故使肠梗阻病情好转。如在全胃肠外营养等传统治疗基础上使用生长抑素，消除饥饿性发射，可使消化液分泌量减少90%[5]。③生长抑素是一种重要的胃肠运动的调节因素，可用于治疗腹泻，其整体效应是抑制胃肠运动[6]。因此，生长抑素可能对痉挛性、动力性肠梗阻因抑制胃肠运动解除梗阻的作用。我们常用的剂量为生长抑素3mg、q12h持续微量泵泵入，效果较好。

如在保守治疗过程中出现腹痛加剧或腹膜炎症状加重，应立即手术治疗。本组保守治疗37例，占56.9%，说明保守治疗是治疗粘连性肠梗阻的主要方法。手术28例占43.1%，说明保守治疗无效时手术治疗是治疗粘连性肠梗阻的另一重要方法。

特别是绞窄性肠梗阻更为凶险，单纯性肠梗阻如在24h内手术，死亡率在1%左右，如发展为绞窄性肠梗阻，死亡率增高至30%左右[7]。因此，绞窄性肠梗阻应及时行手术治疗是手术的绝对适应证。应当认识到肠梗阻的病理生理过程是不断变化的，单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻，因此要不断观察病情，及时发现绞窄征象。手术方法松解粘连，为防止肠管浆肌层的损伤和肠管破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，应尽量避免钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除。为了减少肠内有毒物质的吸收，可行外减压。术中对肠管生机的判断亦很重要，对严重血运障碍的肠管切除不宜过于保守。手术治疗粘连性肠梗阻是积极有利的一个方面，但同其他腹部手术一样，由于手术中某个环节的影响，给肠粘连的形成提供了条件，所以手术治疗原发病灶的同时，要注意预防、消除引起肠粘连的因素，严格无菌操作，彻底清除原发病灶及坏死组织，关腹前大量生理盐水冲洗腹腔、将大网膜置于肠管和前腹壁之间、中可用粘连平腹腔注射预、或用右旋糖酐；严密止血，防止术后腹腔内血肿形成；避免大块结扎组织，线头长短适宜，防止异物存留腹腔;手术操作轻柔，尽量保持肠管浆膜和腹膜的完整性。术后应用有效的抗生素预防感染，减轻炎性反应，从而预防粘连。术后早期也可应用胃肠动力药物促进肠蠕动预防粘连，也有较好的疗效。

参考文献

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:480.

[2] 曹文刚.腹膜粘连的发生及其预防策略[J].中国实用外科杂志,2002,22(3):181.

[3] 黄志强.腹部外科手术学[M].湖南科学技术出版社,2002:398-399.

[4] 蒿汉坤,陈宗祜,蔡端等.生长抑素抑制人结肠癌细胞增殖的实验研究[J].外科理论与实践,2006,11(5):421-424.

[5] NompleggiDJ,BonkovskyHC.Nutritionalsupplementationinchroni cliverdisease:ananalyticalreview[J].Hepatology,1994,19(2):518 -533.

[6] RipamontiC,PanzeriC,GruffL,etal.Theroleofsomatostatinando ctreotideinbowelobstruction:pre-clinicalandclinicalresults[J] .Tumori,2001,87(1):1-9.

[7] 林焕雄,谢昭雄,孙卫江等.生长抑素在肠梗阻治疗中的应用体会[J],医学综述,2011,17(16):2538-2539.