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[摘要]目的：探讨泪囊鼻腔造瘘术治疗鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎的治疗效果。方法：选取26例38眼鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎，经眼科保守治疗无效者，进行泪囊鼻腔造瘘术。结果：26例38眼全部治愈，术后随访6～12个月，无一例复发。结论：泪囊鼻腔造瘘术疗效显著，手术直观简单，不需特殊器械，便于在基层推广应用。
[关键词] 鼻泪管阻塞；慢性泪囊炎；造瘘术；疗效
[中图分类号]R777.2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（b）-140-02
鼻泪管阻塞是泪道系统阻塞最常发生的部位，由于鼻泪管阻塞，长期滞留泪囊内的泪液和内容物，刺激上皮细胞分泌黏液，使泪囊壁增厚而扩张，加之细菌感染而化脓，形成慢性泪囊炎[1]。传统的治疗方法首选鼻腔泪囊吻合术[2]。笔者于2002年4月～2008年4月，采用泪囊鼻腔造瘘术治疗鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎患者26例38眼，取得了良好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本手术组26例38眼，其中，男6例7眼，女20例31眼；双眼12例，单眼14例；最大年龄72岁，最小56岁，病程1～4年。患者均有典型泪囊炎症状，长期溢泪，压迫泪囊有脓性物从泪点溢出，经眼科综合保守治疗无效。冲洗泪道时，冲洗液下泪小管冲洗上泪点返流，鼻腔常规检查均无鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。
1.2 适应证
泪点及泪小管正常的鼻泪管阻塞者以及合并有慢性泪囊炎者。
1.3 术前准备、麻醉
1.3.1 术前3 d冲洗泪囊，结膜囊内滴抗生素眼液。
1.3.2 中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%丁卡因和1%麻黄碱纱条。
1.3.3 泪囊区沿泪前嵴皮下、泪囊顶部鼻泪管上口处深部注入2%利多卡因2～3 ml，作浸润麻醉。
1.3.4 筛前神经麻醉，用手指摸到患侧的滑车以0.5 mm注射针头与滑车下沿垂直刺入约20 mm注入2%利多卡因（加1∶1 000肾上腺素适量）1.5 ml。
1.4 手术方法
泪囊鼻腔造瘘术。
1.4.1 皮肤切口自内眦鼻侧5 mm，内眦腱上方5 mm处开始作皮肤切口，平行于泪前嵴，稍向颞侧弯曲呈弧形，长约20 mm，深达皮肤全层。
1.4.2 分离皮下组织和肌肉置入泪囊撑开器，暴露泪前嵴与内眦腱，距泪前嵴2 mm,切开骨膜与皮肤切口等长。
1.4.3 暴露泪囊窝用小骨膜分离器分离泪囊侧骨膜及泪囊壁。在分离时，骨膜分离器应紧靠泪囊窝骨壁。向后达泪后嵴，向上达泪囊顶部，向下达鼻泪管上口。
1.4.4 造骨孔用斜视钩或一合拢的弯血管钳在泪囊窝后下部勾破或顶破骨壁，呈一直径约5 mm的小孔，然后用小咬骨钳伸入骨孔向上下前后咬切，扩大成一卵圆形骨孔，大小为10 mm×12 mm。
1.4.5 鼻黏膜造孔抽去鼻腔内麻黄素丁卡因纱条，经骨孔直视下用11号刀片切开鼻黏膜，用眼科弯剪剪除鼻黏膜直径约6 mm。
1.4.6 泪囊造孔用泪道探针自下泪管插入，将泪囊鼻侧顶起，在泪囊后壁作一垂直切口约5 mm，用眼科直剪在垂直切口上下两端各剪开5 mm横切口，制成“匚”形舌状泪囊瓣。
1.4.7 放置引流条将1号丝线固定于橡皮筋引流条上方后，自鼻腔出骨孔经泪囊造孔，上端置于泪囊内，固定丝线在泪囊上方用皮针经泪囊壁穿出皮肤后结扎固定。剪除引流条下端与鼻孔平齐。
1.4.8 固定泪囊瓣将舌形泪囊瓣拉起缝合于泪前嵴处鼻侧的骨膜上，防止泪囊瓣下坠堵塞造瘘口。
1.4.9 切口缝合用5-0丝线皮内连续缝合，防止术后瘢痕形成。
1.5术后处理
全身应用抗生素3～5 d，每天换药冲洗泪道1次，术后5 d拆皮肤缝线，20 d拆引流条，期间行泪道冲洗数次，结膜囊内滴抗生素、地塞米松眼液3周。
1.6 疗效评定标准
术后3～6个月随访观察：溢泪消失，挤压泪囊无分泌物，泪道冲洗通畅者为痊愈；自觉溢泪，挤压泪囊有少许黏液性分泌物，泪道冲洗通畅者为好转；溢泪无改善，挤压泪囊区有大量黏液性或脓性分泌物，泪道冲洗不通畅者为无效。
2结果
26例患者38眼均痊愈，无一例复发，术后随访6～12个月，患者不再出现溢泪现象，泪道冲洗通畅，挤压泪囊无脓性或黏液性分泌物流出，面部未留下明显瘢痕。
3讨论
3.1 泪囊鼻腔造瘘术手术要点
笔者手术和围手术期处理体会如下：①术前严格筛选病例。对于泪小点或泪小管狭窄者，不适合此手术；合并鼻腔、鼻窦炎症、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大致鼻泪管阻塞者，建议同时作相应处理；泪囊肿瘤者仍以泪囊摘除为宜。②妥善处理泪囊与鼻腔造瘘处，所造骨孔和鼻黏膜孔不能过小，必须吊起泪囊瓣，保持泪囊造瘘口通畅，引流条上端确保留置于泪囊内。③引流条固定线应松紧适当，线结下垫少许棉花，防止皮肤长期压迫溃破，引流条保留不少于20 d。④进行泪道冲洗，防止渗出物堵塞，确保瘘道形成。
3.2 泪囊鼻腔造瘘术与传统的泪囊鼻腔吻合术比较
本手术其优点如下：不切断内眦韧带,保留了泪囊上1/3部分的完整及光滑,不损伤眼轮匝肌,保留了泪泵功能[3]，从而减少了术后溢泪现象发生。用咬骨钳扩大骨孔，不使用骨凿、骨锤，减少了振动，避免术中患者恐慌，加快了手术进程。造骨孔大小约10 mm×12 mm，过小则有闭合的可能，过大则损伤大；靠前损伤鼻骨，造成畸形，过后损伤筛窦引起大出血；向上影响泪泵功能，向下上颌骨特厚不易咬碎，或者进入上颌窦。吻合腔内放置引流条，减少术后凝血块机化，有效地阻止了吻合腔被肉芽组织充填，瘢痕收缩引起的吻合腔缩小，从而引起手术失败；术中不做泪囊瓣与鼻黏膜吻合，大大减少了手术难度，缩短了手术时间，手术直观简单，不需特殊器械，便于在基层推广应用。
[参考文献]
[1]王超廷,崔国义.眼科大词典[S].郑州:河南科学技术出版社,1990:161-162.
[2]刘家琦.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:285.
[3]中山医学院眼科医院.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1980:100-108.
[4]许钟毓.泪道浚通术并丝裂霉素软膏治疗泪道阻塞临床观察[J].中国现代医生,2007,45(9):33.
（收稿日期：2008-10-12）